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Requisiti specifici 
per l’accreditamento 
delle Strutture di Psichiatria adulti 

Premessa
Caratteristiche e funzioni del  Dipartimento di Salute  Mentale 

Mission
Il Dipartimento di Salute Mentale è la struttura organizzativa e operativa per la gestione e la produzione delle prestazioni finalizzate alla promozione della salute mentale e alla prevenzione, diagnosi, cura, riabilitazione e reinserimento sociale della persona con disturbo mentale per l’intero arco della vita. Le discipline affini che afferiscono al DSM sono Unità Operative dirette da un Dirigente sanitario di II livello, in relazione alla specificità disciplinare. Il DSM è una rete di servizi che integra il privato, il volontariato, le associazioni di utenti e familiari. 

                      Obiettivi
1.	promuovere la salute mentale ed emozionale come aspetto della salute generale e prevenire le disabilità psicofisiche in ogni fascia di età; 
2.	tutelare i diritti di effettiva cittadinanza e migliorare la qualità della vita delle persone con disagio psichico o disturbo mentale; 
3.	facilitare il libero accesso ai servizi del DSM* superando ogni forma di pregiudizio e favorendo la crescita di una cultura che superi lo stigma del disturbo mentale; 
4.	garantire la presa in cura precoce, globale, continua e definita nel tempo delle persone con disagio psichico o con disturbo mentale assicurandone il funzionamento sociale. 
5.	produrre servizi essenziali e prestazioni appropriate, integrando gli interventi con un uso razionale di tutte le risorse disponibili; 
6.	organizzare la produzione di prestazioni e servizi in relazione ai bisogni delle persone; 
7.	strutturare la multidisciplinarietà e l’interprofessionalità ad ogni livello della rete dei servizi del DSM e attuare una effettiva integrazione anche con altri servizi sanitari e sociali, aziendali ed extra- aziendali, per fornire una risposta tempestiva e completa; 
8.	valorizzare come risorsa dei servizi la partecipazione delle Associazioni di utenti e familiari, del volontariato e del privato sociale e imprenditoriale. 

Contesti operativi delle strutture psichiatriche 

L’assistenza psichiatrica può essere erogata nelle seguenti strutture: 
•	Centro di Salute Mentale 
•	Centro Diurno Psichiatrico 
•	Residenze Sanitarie Psichiatriche (a trattamento intensivo, protratto, socio-riabilitativo) 
•	Servizio Psichiatrico Diagnosi e Cura 
•	Day Hospital Psichiatrico Nell’ambito del DSM tali strutture sono organizzate come strutture semplici o complesse, all’interno dell’U.O. di specialità della Psichiatria. 

*N.B. Sigle e acronimi:           

DSM 		Dipartimento di Salute Mentale 	
UOP 		Unità Operativa di Psichiatria 	
CSM 		Centro di Salute Mentale 	
CDP 		Centro Diurno Psichiatrico 	
DHP 		Day Hospital Psichiatrico 	
RSP 	RTI 	Residenze Sanitarie Psichiatriche: nei requisiti autorizzativi comprendono tutti i tre tipi di Residenze Sanitarie Psichiatriche che, per l’accreditamento, hanno requisiti differenziati: Residenze Sanitarie Psichiatriche a Trattamento Intensivo 	
	RTP 	Residenze Sanitarie Psichiatriche a Trattamento Protratto 	
	RSR 	Residenze Sanitarie Psichiatriche a trattamento Socio Riabilitativo 	
SPDC 		Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura 	

Unità Operativa di Psichiatria del DSM
Oltre ai requisiti generali e specifici previsti dalla normativa vigente, devono essere previsti i seguenti requisiti 
A) REQUISITI STRUTTURALI, TECNOLOGICI, ORGANIZZATIVI        
Personale 
L’U.O. di Psichiatria, in riferimento alla tipologia delle strutture, alle funzioni e alle attività deve assicurare la presenza delle seguenti figure professionali: psichiatri, psicologi, infermieri, educatori professionali, assistenti sociali, assistenti di base, personale amministrativo, OSS o, nelle more della disponibilità di questo tipo di qualifica, OTA e ADB, tecnici della riabilitazione psichiatrica, terapisti occupazionali e operatori socio-sanitari. 
L’U.O. di Psichiatria può avvalersi anche di altre figure specializzate e di prestatori d’opera (animatori, maestri d’arte, musicisti, promotori di salute ed altri).  La presenza di tali figure deve essere programmata nell’ambito delle attività dei servizi afferenti al DSM. 
La dotazione del personale deve essere esplicitata per ogni singola struttura, con l’indicazione della assegnazione degli operatori e delle responsabilità loro attribuite . 

Centro di Salute Mentale
Rappresenta il punto di accesso alla rete dei Servizi. È il centro di integrazione delle attivitàterapeutiche e di verifica dell’efficacia dei trattamenti. È la struttura che favorisce l’utilizzo di strutture e di risorse in modo appropriato. Svolge attività di diagnosi e terapia in regime ambulatoriale e domiciliare anche in integrazione con il Dipartimento delle Cure Primarie. 
Oltre ai requisiti autorizzativi generali e specifici previsti dalla normativa vigente devono essere previsti i seguenti ulteriori requisiti. 
A) REQUISITI TECNOLOGICI
Il CSM deve avere in dotazione test per la valutazione psicodiagnostica e psicometrica. 
Gli arredi devono avere caratteristiche di sicurezza, di decoro e di comfort.  
Deve essere previsto impianto telefonico con almeno una linea dedicata e una connessione telefonica di accesso alla rete informatica. 

B) REQUISITI ORGANIZZATIVI 
Il CSM è attivo nei giorni feriali per interventi ambulatoriali e domiciliari 12 ore al giorno per 6 giorni alla settimana . 
Qualora il CSM sia una struttura esterna al Dipartimento, devono essere garantiti collegamenti con il DSM di riferimento territoriale, secondo apposito protocollo. 
Personale 
L’équipe del Centro può avvalersi, in relazione alle attività programmate, di altre figure specializzate quali l’assistente di base e prestatori d’opera (animatori, maestri d’arte, musicisti, promotori di salute ed altri) e, in futuro, l’operatore socio sanitario. 

Centro Diurno Psichiatrico
Oltre ai requisiti autorizzativi generali e specifici previsti dalla normativa vigente, devono essere previsti i seguenti requisiti 
A) REQUISITI STRUTTURALI 
La dotazione di locali e di spazi del Centro Diurno deve essere adeguata per numero e dimensione alla tipologia e al volume delle attività svolte. 

B) REQUISITI TECNOLOGICI 
Devono essere presenti apposite attrezzature, strumentazioni e arredi, che facilitino lo svolgimento di attività di tempo libero, educazionale e riabilitativo. 
La dotazione di attrezzature e strumentazioni deve essere presente in misura adeguata alla tipologia e al volume delle attività svolte. 
Gli arredi devono avere caratteristiche di sicurezza, di decoro e di comfort. 

C) REQUISITI ORGANIZZATIVI 
Deve essere garantito un collegamento funzionale, con procedure formalizzate, con il CSM di riferimento territoriale. 
Devono esistere procedure per la manipolazione degli alimenti per scopi riabilitativi, rispettose della normativa vigente. 
Il Centro Diurno deve garantire una programmazione delle attività in riferimento ad un’apertura di 8 ore quotidiane per almeno 5 giorni alla settimana. 
Personale 
Nell’orario di apertura devono essere presenti contestualmente almeno 2 operatori 
Il responsabile del Centro Diurno ha il compito di coordinare, in accordo con il CSM, anche le diverse figure che possono afferire da altri servizi o in convenzione, per le attività del Centro stesso. 

Servizio Psichiatrico Diagnosi e Cura
Il Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura è l’area di degenza ospedaliera dove vengono attuati trattamenti psichiatrici volontari ed obbligatori. Il Servizio esplica attività di consulenza alle altre strutture ospedaliere; accoglie casi di urgenza o di crisi nei quali sia inefficace ogni altro intervento terapeutico a livello territoriale o si renda necessario un intervento terapeutico intensivo in struttura ospedaliera. 
Oltre ai requisiti autorizzativi generali e specifici previsti dalla normativa vigente devono essere previsti i seguenti requisiti. 
A) REQUISITI STRUTTURALI 
Il Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura (SPDC) deve essere collocato all’interno dell’Ospedale, sede di Dipartimento di Emergenza o di Pronto Soccorso, di norma al piano terra con possibilità di accesso all’esterno in spazio verde riservato. 
Il SPDC ha una dotazione di norma non superiore a 15 posti letto.  
Le camere di degenza devono avere al massimo 2 posti letto per stanza, per le strutture di nuova 
progettazione. 
Almeno una stanza deve essere ad 1 p.l..  
Deve essere disponibile un locale per consumazione di pasti e uno per attività terapeutiche di gruppo. 
La dotazione di locali e spazi deve essere adeguata, per dimensioni, sicurezza, decoro, e comfort, 
all’attività erogata. 

B) REQUISITI TECNOLOGICI 
Gli arredi devono avere caratteristiche di sicurezza, di decoro e di comfort. 
Il SPDC deve avere in dotazione test per la valutazione psicodiagnostica e psicometrica. 
Il SPDC deve disporre di un apparecchio telefonico dedicato, in ambiente protetto, che consenta alle persone ricoverate che non possono allontanarsi dal reparto, di comunicare con l'esterno. 
Tenuto conto della peculiarità organizzativa del reparto che effettua trattamenti sanitari anche obbligatori, con limitazione della possibilità di movimento della persona in cura, occorre prevedere la presenza di spazi riservati opportunamente attrezzati che consentano, nel rispetto delle norme “antifumo” vigenti, di gestire adeguatamente il problema del tabagismo in persone che presentano scompensi psicopatologici in atto.   
Deve essere disponibile un locale o uno spazio attrezzato per la custodia temporanea degli effetti personali delle persone ricoverate, effetti che devono essere gestiti dal personale per motivi terapeutici, di sicurezza o salvaguardia. 
Deve essere presente un sistema di funzionamento delle porte di accesso al reparto che risponda sia a requisiti di sicurezza imposti dalla L. 626/94 che alla necessità di salvaguardia e protezione delle persone ricoverate con alterazione delle funzioni cognitive. 

C) REQUISITI RGANIZZATIVI
 Personale 
La dotazione di personale deve prevedere la presenza sulle 24 ore di psichiatri, infermieri, OSS o, nelle more della disponibilità di questo tipo di qualifica, OTA e ADB, con la presenza programmata di psicologo e assistente sociale. 
La dotazione di personale deve essere rapportata alle attività e concordata a livello aziendale. 

Day Hospital Psichiatrico
Di norma afferisce al CSM. 
Oltre ai requisiti autorizzativi generali e specifici previsti dalla normativa vigente, devono essere 
previsti i seguenti requisiti. 
A) REQUISITI STRUTTURALI 
La dotazione di locali e di spazi del DHP deve essere adeguata per numero e dimensione alla tipologia e al volume delle attività svolte. 
B) REQUISITI TECNOLOGICI 
Il Day Hospital deve disporre di postazioni attrezzate per trattamenti psicoterapeutici e farmacologici,  anche in regime di urgenza.   
Gli arredi devono avere caratteristiche di sicurezza, di decoro e di comfort. 
La dotazione di attrezzature e strumentazioni deve essere presente in misura adeguata alla tipologia e al volume delle attività svolte

C) REQUISITI ORGANIZZATIVI 
Deve essere garantito un collegamento funzionale, definito da un protocollo, con il CSM di riferimento territoriale. 
Personale 
L’équipe del DHP deve prevedere le seguenti figure professionali: psichiatri, infermieri, psicologi, educatori professionali e addetti all’assistenza di base, con presenza programmata in relazione all’attività terapeutica svolta. 
Nell’orario di apertura devono essere presenti contestualmente almeno 2 operatori. 

Residenze Sanitarie Psichiatriche  a Trattamento Intensivo, Protratto e Socio Riabilitativo
Sono qualificate, in relazione all’intensità e alla durata dell’intervento, secondo le seguenti 
tipologie: 
residenza a trattamento intensivo (RTI);  
residenza a trattamento protratto (RTP);  
residenza a trattamento socio riabilitativo (RSR). 

Le RTI sono strutture con assistenza sanitaria sulle 24 ore, con degenza di durata massima di 30 gg. 
prorogabili fino a 60 gg.. 
Accolgono pazienti in condizioni di scompenso psicopatologico acuto-subacuto, per i quali non è 
necessario o opportuno il ricovero in SPDC. Svolgono funzioni diagnostiche e terapeutico-
riabilitative per persone di esclusiva competenza psichiatrica. 

Le RTP sono strutture con assistenza sanitaria non inferiore alle 12 ore, con degenza massima di 
180 gg., prorogabili, su riformulazione del progetto terapeutico, per un periodo non superiore a un 
anno. Svolgono funzioni riabilitative e risocializzanti, finalizzate al trattamento di pazienti con 
psicopatologia complessa e disabilità elevata, con progetto personalizzato a termine. 

Le RSR sono strutture con assistenza sanitaria di almeno 6 ore, con degenza massima di norma non 
superiore a un anno, prorogabile su riformulazione del progetto terapeutico per non oltre tre anni. 
Sono rivolte a persone con psicopatologia grave e con disabilità relazionale ed ambientale elevata, 
per le quali si rendono necessarie opportunità di assistenza specializzata in riabilitazione e 
risocializzazione, con l’obiettivo di dimissioni assistite in ambito familiare, territoriale o socio-
assistenziale. 

Oltre ai requisiti autorizzativi generali e specifici previsti dalla normativa vigente le Residenze 
Sanitarie Psichiatriche devono possedere i seguenti requisiti, che sono da considerarsi comuni alle 
tre tipologie. 

A) REQUISITI STRUTTURALI 
La Residenza psichiatrica deve essere strutturata al suo interno in modo da prevedere un’area dedicata agli ospiti e un’area di servizio per il personale. 
La dotazione di locali e di spazi deve essere adeguata per numero e dimensioni alla tipologia e al volume delle attività svolte. 

B) REQUISITI TECNOLOGICI 
Gli arredi devono avere caratteristiche di sicurezza, di decoro e comfort. 
La dotazione di attrezzature e strumentazioni deve essere presente in misura adeguata alla tipologia e al volume delle attività svolte. 
C) REQUISITI ORGANIZZATIVI 
Personale 
La dotazione del personale della struttura deve essere esplicitata in un documento che indichi la distribuzione degli operatori e le responsabilità loro assegnate, in riferimento alle attività programmate. 
L’équipe deve prevedere la presenza di psichiatri, psicologi, infermieri, educatori professionali, assistenti sociali, assistenti di base, OSS o, nelle more della disponibilità di questo tipo di qualifica, OTA e ADB, tecnici della riabilitazione psichiatrica, terapisti occupazionali, la cui presenza deve essere programmata in relazione al volume delle attività svolte e in riferimento alla tipologia della struttura. 
Il personale medico, infermieristico e della riabilitazione deve assicurare una presenza programmata in specifiche fasce orarie o con pronta disponibilità, in relazione alla tipologia della struttura. 

Residenze Psichiatriche a Trattamento Intensivo  
La multiprofessionalità deve essere garantita dalla presenza programmata, nell’arco delle 24h, della figura dello psichiatra, dello psicologo, dell’OSS o, nelle more della disponibilità di questo tipo di qualifica, OTA e ADB. E' prevista la presenza di un infermiere nelle 24 ore ogni 20 posti letto. 

Residenze Psichiatriche a Trattamento Protratto e Socio-Riabilitativo 
La multiprofessionalità deve essere garantita dalla presenza programmata della figura dello psichiatra, dello psicologo, dell’infermiere, dell’assistente sociale, dell’educatore professionale, dell'OSS o, nelle more della disponibilità di questo tipo di qualifica, OTA e ADB, eventualmente integrata da prestatori d’opera (maestri d’arte, animatori ed altri) e del tecnico della riabilitazione psichiatrica, del terapista occupazionale e dell’operatore socio sanitario. Tali figure sono presenti nelle 24 ore, in relazione a progetti e comunque viene individuata una figura professionale, come coordinatore dell'équipe che        garantisca la continuità del progetto assistenziale. 

Acquisizione servizi
Devono essere definiti i rapporti funzionali con i servizi diagnostici (laboratori analisi, radiologia, ecografia, endoscopia) così come con le altre unità operative, con particolare riguardo a prestazioni odontoiatriche. 
Laboratorio di Analisi Chimico-cliniche 
Devono essere concordati con il Laboratorio analisi chimico cliniche di riferimento protocolli per gli esami disponibili in urgenza nelle 24 ore 7giorni/7 e per quelli eseguibili in via ordinaria, tenuto conto del livello e delle attività presenti. 

Radiologia 
Devono potersi avvalere di Servizi di Radiologia che garantiscano esami per urgenze cliniche motivate h.24, 7 giorni su 7, per la radiologia convenzionale e altre indagini diagnostiche. 

Cardiologia 
Devono potersi avvalere di prestazioni cardiologiche ordinarie e urgenti secondo protocolli concordati.

 

Clinical competence e formazione

Clinical competence 
La clinical competence del medico psichiatra e degli operatori deve essere garantita dalla partecipazione documentata ad attività integrate fra strutture e professionisti che partecipano alla gestione dei casi in cura. 
La competenza clinica di professionisti e operatori, acquisita a seguito dell’attivazione di percorsi clinico assistenziali di specializzazione, deve sempre essere documentata.    

Formazione 
La partecipazione degli operatori a iniziative formative deve essere predisposta sulla base di un programma annuale. 
La formazione nel DSM viene svolta su tre livelli: 
•	nell’ambito della struttura principale di lavoro. Va qui in particolare curata la dinamica dei rapporti individuali e di gruppo fra operatori e il paziente/gruppo di pazienti; 
•	nell’ambito del DSM, aperta anche agli operatori del volontariato e del privato accreditato; con servizi e professionisti che svolgono attività di collaborazione con il DSM, secondo riconosciute necessità di sviluppo di competenze cliniche condivise. 

Per i Responsabili delle strutture organizzative semplici e complesse del DSM, deve essere prevista specifica formazione per l’acquisizione di competenze di tipo organizzativo e manageriale. 

Qualificazione dei processi diagnostico-terapeutici e assistenziali
La precocità, globalità e continuità della presa in cura a termine sono il compito prioritario dell’Assistenza Psichiatrica per la tutela della salute mentale, così come indicato dal Progetto Obiettivo nazionale Tutela Salute Mentale 1998-2000, dalla direttiva regionale di cui alla deliberazione n. 759/98 e dalle linee guida del marzo 2000 “ Linee per l’attuazione della normativa nazionale e regionale sul Dipartimento di Salute Mentale”. Queste prevedono: 
•	Accoglienza della richiesta con analisi della domanda e dei bisogni; 
•	Assunzione di impegno e di responsabilità professionale;  
•	Costruzione di una relazione terapeutica e ricerca attiva del coinvolgimento volontario della persona in cura; 
•	Elaborazione di un progetto terapeutico “personalizzato” e a termine, con interventi che prevedano l’integrazione di diverse professionalità nell’ambito della rete dei servizi sanitari e sociali; 
•	Formazione di personale orientata ad obiettivi di salute mentale e di miglioramento della qualità della vita delle persone assistite. 
•	Continuità terapeutica, garantita dal CSM attraverso il coinvolgimento di tutte le risorse interne ed esterne al Servizio. 

Al fine di favorire la presa in cura tempestiva e la cura globale e a termine, si richiede un collegamento strutturato tra i Servizi e i professionisti appartenenti ad altre Unità operative disciplinari del DSM o ad altri Dipartimenti in particolare al Dip. dell’Emergenza-Urgenza e Dip. Cure Primarie, che consenta la gestione in continuità di problematiche eterogenee, garantendo l’appropriato utilizzo di competenze e risorse, tramite procedure formalizzate e protocolli. 
In particolare vanno definite con i MMG le modalità di: 
-consulenza su persone inviate dal Medico di Medicina Generale (MMG) al DSM e della trasmissione di informazioni adeguate al MMG  da parte del DSM; 
-gestione comune di casi con disturbi mentali severi; 
-iniziative formative comuni e supervisione ai casi clnici. 

Vanno definite con il Dipartimento d’emergenza o Pronto soccorso le modalità di: 
−	prima valutazione dell’urgenza notturna e festiva, per attivare la consulenza o la presa in cura della persona da parte del DSM, sia che l’Ospedale sia sede di SPDC, sia che lo psichiatra sia reperibile; 
−	sede di ricovero breve per la valutazione di situazioni cliniche la cui complessità richiede la competenza della psichiatria e di altre specialità mediche.  
Vanno definite con il SERT le modalità per: 
    −      attività valutative specialistiche ed eventualmente assistenziali, in particolare nelle situazioni di
             “doppia diagnosi”. 
Vanno definite con la Neuropsichiatria infantile le modalità per: 
−	funzioni di tipo assistenziale ai figli di persone con disturbi psichiatrici, per attività specialistiche o co-gestione dei casi in situazioni adolescenziali di grave patologia comportamentale e mentale e per iniziative rivolte all’adolescenza. 
Vanno definite con la Geriatria le modalità per: 
−	attività valutative, terapeutiche ed assistenziali in relazione a persone con demenza o altre malattie psicogeriatriche che richiedono un intervento integrato.  
Vanno definite con la Servizi territoriali e ospedalieri le modalità per: 
−	la costruzione di percorsi integrati di assistenza per la prevenzione e la cura dei disturbi del comportamento alimentare. 
Vanno definite con la Psicologia clinica le modalità per:
−	funzioni specialistiche diagnostiche, terapeutiche e riabilitative con particolare riguardo ai problemi cognitivi delle persone con disagio psichico o disturbo mentale.  
Vanno definite con i Servizi sociali le modalità per: 
     −	gli interventi assistenziali di competenza ( reperimento di alloggio, ricerca del lavoro, sussidi ed altro) rivolti a persone con disturbo mentale e rilevanti problemi sociali. 
La presa in cura va realizzata dai Servizi con atteggiamento assertivo, diretto e “non di attesa” nei confronti della persona assistita.  
Tutte le strutture del DSM debbono concorrere in relazione alle proprie specificità alla realizzazione del progetto di cura. 
Devono essere definiti regolamenti interni e linee-guida per lo svolgimento delle principali attività cliniche. 
Deve essere definito un regolamento per l’effettuazione di interventi alternativi alla contenzione. 
Devono essere previsti dei percorsi di supporto al paziente e alla sua famiglia nella fase della comunicazione della diagnosi, con procedure formalizzate per la tutela della privacy. 
Ogni volta che vengono attivati percorsi clinico assistenziali di specializzazione deve essere documentata la competenza clinica specifica degli operatori e l’attività deve essere documentata attraverso indicatori e standard. 
Devono essere documentate le modalità di monitoraggio adottate per il controllo delle procedure previste. 

Monitoraggio nella erogazione dei servizi e valutazione della performance nelle strutture psichiatriche
Deve essere definito un elenco di prodotti i cui fattori di qualità vengono posti in garanzia attraverso indicatori e standard. Tra i molti indicatori di qualità condivisi a livello regionale - che fanno riferimento sia all’organizzazione del lavoro che alla professionalità degli operatori – i seguenti costituiscono requisiti specifici di branca: 
•	il rispetto dei protocolli operativi 
•	la tempestività nella risposta (declinata sui prodotti: prima visita, visita urgente, consulenza, 
presa in cura, ricovero ospedaliero, ammissione in struttura, ed altro); 
•	risposta scritta al richiedente; 
•	utilizzo di criteri diagnostici riconosciuti;
•	continuità terapeutica; 
•	monitoraggio di eventi rilevanti, quali:  

stati di abbandono a domicilio di pazienti psichiatrici e di anziani; 
suicidi e tentativo di suicidio; 
disturbi iatrogeni e in particolare sindromi da impregnazione di neurolettici, sindromi 
maligne da neurolettici e patologie ab ingestis; 
contenzione. 

•	progetto individualizzato (presa in carico); 
•	definizione del progetto in équipe;
•	verifica dell’adesione al trattamento;
•	verifica dell’appropriatezza del trattamento attraverso: 

il monitoraggio della permanenza prolungata del paziente in sede di ricovero per problemi di natura sociale; il ricorso ripetuto al ricovero per l’insufficienza degli interventi ambulatoriali e domiciliari. 

•	verifica periodica del progetto (in équipe); 
•	dimissione concordata. 

Devono essere effettuati percorsi di verifica relativi all’applicazione delle linee guida e delle 
Direttive Regionali, con particolare riguardo: 
 −      ai principali processi diagnostico-terapeutici, 
 −      all’effettuazione di terapia elettroconvulsiva (Elettroshock) 
 −      alle procedure per gli ASO e i TSO in psichiatria. 
 −      alle norme per la sicurezza degli operatori e delle persone assistite nell’ambito del DSM

Devono essere definiti percorsi assistenziali complessi, in particolare per gli anziani con problemi 
di demenza iniziale ed alterazioni psichiche, per persone con doppia diagnosi e per persone con 
disturbi del comportamento alimentare. 

La valutazione della performance deve prevedere audit effettuati continuativamente e con 
sistematicità. 

Deve essere garantita la redazione accurata e la corretta tenuta della documentazione clinica, 
favorendo l’integrazione delle informazioni raccolte dai diversi operatori e la rintracciabiltà dei 
documenti che la compongono (cartella clinica, infermieristica, relazioni di passaggio in diverse 
strutture). 

                         Centro di Salute Mentale
Il Centro di Salute Mentale è il “Centro regolatore” della rete organizzativa che, a livello distrettuale, coordina gli interventi di prevenzione, cura, riabilitazione, reinserimento sociale, con i seguenti compiti: 
−      Attività di accoglienza e valutazione delle richieste in situazioni urgenti e programmabili; 
−      Definizione e attuazione di programmi terapeutici e riabilitativi personalizzati, con le modalità
        dell’approccio integrato e attraverso: 
•	Attività ambulatoriale 
•	Attività territoriale, svolta al di fuori delle sedi proprie del Servizio, e distinta in: 

a)	attività domiciliare, effettuata di norma nell'ambito di specifici programmi terapeutico-riabilitativi anche in integrazione con il Dipartimento delle Cure Primarie; 
b) attività di rete, svolta attraverso la creazione di stabili rapporti con i soggetti a qualunque titolo coinvolti e/o interessati nelle problematiche di salute mentale (istituzioni, enti pubblici e privati, associazioni, ecc.), che divengono componenti dei programmi stessi; 
−       Interventi sull'emergenza/urgenza, che gestisce attraverso l’attività ambulatoriale e domiciliare
         effettuata secondo le procedure dell’urgenza; 
−       Attività di filtro ai ricoveri e di controllo delle degenze in corso anche nel settore convenzionato, 
         al fine di garantire la continuità terapeutica; 
−      Coordinamento degli interventi attuati nei luoghi alternativi di gestione dell’urgenza (domicilio del 
         paziente, Pronto Soccorso, Medicina d’Urgenza, Servizio Diagnosi e Cura, Day-hospital,
         Residenza per Trattamenti Intensivi); 
−      Raccordo con i MMG, i Neuropsichiatri Età Evolutiva, il SERT, i Servizi Sociali. 
Modalità di accesso e presa in cura 
Il CSM deve garantire il libero accesso e l’accoglienza della persona con risposte tempestive alle urgenze/emergenze. 
L’invio della persona in cura presso altra struttura deve prevedere una relazione clinica scritta. Nella relazione deve inoltre essere indicato il referente del caso e i tempi di verifica del progetto, garantendo la continuità assistenziale . 
Sono procedure specifiche del CSM quelle riguardanti: 

−      i rapporti e attività di consulenza con le altre discipline che concorrono alla salute mentale della    persona; 
−     i rapporti con i servizi che si occupano di Disabilità adulta, con Servizi per le tossicodipendenze, con la Psicogeriatria, con i MMG e con i Servizi Sociali. In particolare devono essere definiti specifici protocolli che prevedano: -modalità di interazione fra i Servizi interessati; -garanzia di continuità terapeutica; -tempestività nella risposta; -individuazione di un referente per ogni area di confine critica; -evidenza scritta dell’attività di consulenza svolta. 
Strutture psichiatriche diurne - Day-Hospital e Centro Diurno

Le strutture psichiatriche diurne - Day-Hospital e Centro Diurno - svolgono un ruolo centrale nella risposta terapeutica e riabilitativa, come alternativa a quella ospedaliera e residenziale. Si collocano in un’area intermedia tra residenzialità o ospedalizzazione e l’assistenza domiciliare o ambulatoriale. Le funzioni proprie di tali strutture, in stretta connessione con il CSM, sono prevalentemente di presa in cura e di cura delle forme gravi di disturbo mentale, con programmi terapeutici individualizzati di breve, medio o lungo periodo, concordati con il CSM. Il ricorso alle aree diurne risulta attuabile e utile qualora sussista la collaborazione dell’ambiente familiare e sociale e non siano presenti stati di scompenso psicopatologico acuto e/o alterazioni comportamentali tali da rendere necessaria una funzione di assistenza e di protezione della persona in cura in altro ambiente terapeutico. 
Le strutture diurne devono elaborare procedure operative concordate con il CSM relativamente a: 
-	continuità dell’assistenza con specifico riferimento alle modalità di accesso e di dimissione; 
-	appropriatezza dell'inserimento; 
-	consenso informato e modalità di informazione ai familiari. 
Deve essere tenuto un registro di evidenza scritta di eventi rilevanti che riporti: data, identificativo del    paziente, diagnosi, in relazione ai seguenti eventi: 
-	allontanamento non concordato dalla struttura, 
-	infortuni (infortuni tra pazienti, pazienti/operatori,…) 
Centro Diurno 
Il CD accoglie pazienti con disturbi psichici differenziati, garantisce attività programmate terapeutico-riabilitative e può svolgere trattamenti riabilitativi con modalità intensive in stretta connessione con il CSM. I progetti sono finalizzati al recupero del funzionamento sociale, di autonomie nella gestione personale e di abilità lavorative e occupazionali. 
•	Deve definire la durata del trattamento e il suo monitoraggio in relazione al progetto terapeutico 
•	Deve definire eventuali connessioni con inserimenti lavorativi e Agenzie lavoro 

Day-Hospital 
Il Day-Hospital garantisce prestazioni diagnostiche e terapeutiche con trattamento intensivo, mirate soprattutto a sostenere il paziente nel percorso di uscita da situazioni di scompenso e favorendo il suo reingresso nella società. Attua interventi di breve e medio termine con finalità di: 
•	Effettuare in modo coordinato accertamenti diagnostici complessi 
•	Effettuare trattamenti farmacologici e psicoterapeutici 
•	Evitare il ricorso al ricovero in degenza continua o limitarne la durata 

Il DH deve garantire l’attivazione dei percorsi necessari per la gestione tempestiva delle urgenze/emergenze. 

Strutture ospedaliere (SPDC) e le tipologie di strutture residenziali (RTI, RTP, RSR)
Devono elaborare procedure operative concordate con il CSM relativamente a: 
−     continuità dell’assistenza con specifico riferimento alle modalità di accesso e di dimissione; 
−     appropriatezza del ricovero o dell'inserimento; 
−     consenso informato e modalità di informazione ai familiari. 

Deve essere tenuto un registro di evidenza scritta di eventi rilevanti che riporti: data, identificativo 
del paziente, diagnosi, in relazione ai seguenti eventi: 

−     terzo ricovero nell’arco di 12 mesi  (nel SPDC e nella RTI) 
−    allontanamento non concordato dalla struttura, 
−     infortuni (infortuni tra pazienti, pazienti/operatori,…) 
−     contenzioni 
Modalità di accesso e presa in cura 
•	L’invio da parte del CSM avviene sulla base di protocollo per l’accesso definito fra CSM e Responsabile della struttura. 
•	Deve esistere un protocollo che regoli gli accessi provenienti da altre strutture sanitarie, in particolare dall’Ospedale e dai MMG, ma anche da strutture quali Carcere, Ospedale Psichiatico Giudiziario, ecc.. Tale protocollo deve prevedere anche le modalità da adottarsi per le eventuali richieste urgenti. 
•	I protocolli di accesso devono indicare le modalità specifiche relative all’acquisizione dell’informazione clinica e alla consegna e trasmissione dell’informazione, tesa a garantire la continuità terapeutica e assistenziale. 
•	Devono essere previste modalità di dimissione assistita. 
•	Ad ogni paziente e ai suoi familiari deve essere garantita, secondo modalità esplicitate, la possibilità di incontrare il medico referente 
      della struttura o, in sua assenza, un suo sostituto. 
•	Deve esistere un piano clinico-assistenziale che preveda: 
− controllo clinico periodico 
− colloqui programmati con le figure professionali di riferimento  
− partecipazione all’attività terapeutico-riabilitativa 
− contatti con il responsabile del CSM di riferimento della persona assistita  
− terapia farmacologica 

Documentazione sanitaria 
Ai fini dell’accreditamento, il progetto personalizzato già previsto nei requisiti minimi autorizzativi, 
relativamente ad ogni ricovero, deve contenere: 

− data di ingresso, obiettivi del ricovero, durata prevista; 
− indicazione del medico del CSM con cui si è concordato il progetto; 
− data di dimissione e indicazione del medico con cui si sono concordate le dimissioni. 

Nella documentazione sanitaria devono essere accuratamente registrati per iscritto i seguenti eventi: 

− eventuali limitazioni di permessi di uscita per motivi clinici; 
− eventuali interventi di contenzione (data, ora, nome e cognome del paziente, diagnosi, motivi 
   dell’intervento, tipo di intervento restrittivo attuato, firma del medico). 
Servizio Psichiatrico Diagnosi e Cura 

Attua ricoveri a breve termine con finalità di: 
− Contenimento intensivo della crisi 
− Formulazione/riformulazione della diagnosi 
− Osservazione intensiva 
− Impostazione di strategie terapeutiche e progettuali immediate 

Devono essere presenti attività di: 

− monitoraggio dei ricoveri attraverso l’accurato inserimento dei dati informativi della scheda
         nosologica ospedaliera 
− valutazione di esito dei ricoveri attraverso una scala di valutazione validata in ambito   
    scientifico 
− monitoraggio delle consulenze effettuate in altri reparti o Pronto Soccorso 
Devono essere definite procedure per la gestione del paziente psichiatrico con la definizione dei rapporti con il Dipartimento di Emergenza Urgenza. 
L’accesso avviene previa valutazione di uno specialista del DSM. 
Residenza a Trattamento Intensivo 
La RTI opera in stretta connessione con i Centri Salute Mentale, il Servizio Diagnosi e Cura e le altre 
Strutture residenziali. 
Attua ricoveri volontari a breve e medio termine con finalità di: 

− Valutazione diagnostico-terapeutica di patologie acute-subacute 
− Assistenza intensiva successiva al ricovero ospedaliero 
− Impostazione e prima attuazione di programmi terapeutico-riabilitativi 
− Revisione del programma di cura e del progetto terapeutico-riabilitativo per persone già in
   trattamento 
Modalità di accesso e presa in cura 

Si deve prevedere: 
-	accessibilità entro 24 ore nei casi urgenti e di norma entro cinque giorni; 
-	presenza medica diurna, presenza infermieristica sulle 24 ore, guardia medica psichiatrica o pronta disponibilità notturna 

La durata massima del ricovero prevista è di 30 giorni, prorogabile fino a 60 giorni.  
Proroghe oltre i 60 giorni debbono essere motivate con apposita relazione clinica comprendente un 
set minimo di informazioni.  

La scheda giustificativa deve essere composta da:
− motivazione sintetica per la richiesta di proroga oltre i 60 giorni comprendente le seguenti  
    informazioni 
• Permanenza dell’acuzie clinica 
• Insorgenza di complicanze cliniche 
    − valutazione dei primi 60 giorni di ricovero la cui responsabilità è in capo al reparto di ricovero 

• Prima valutazione 
Incontro con i familiari/persone tenute alla cura entro 10 gg. dal ricovero  Consulto con il medico curante del CSM entro 10 gg. dal ricovero 

• In corso di ricovero 
Valutazione/Rivalutazione della possibile criticità della dimissione entro 15 giorni dal ricovero Cambiamenti di programma terapeutico significativi adottati congiuntamente con i curanti esterni Sintesi degli Interventi attuati nel corso dei 60 gg. Esito dei trattamenti Valutazione del raggiungimento dell'obiettivo atteso formulato all'ingresso/prima valutazione Terapia in atto Diagnosi e valutazione clinica attuale 
     − criticità = dimissione complessa per difficoltà di contesto, malgrado la stabilizzazione delle  condizioni cliniche che permetterebbero la cura in ambulatorio o a domicilio. 
Deve esistere un piano clinico-assistenziale che preveda il  controllo clinico-quotidiano della persona assistita. 
Devono essere elaborate procedure operative concordate fra Residenza e DSM relativamente all’appropriatezza del ricovero secondo i quadri primari e secondari individuati negli accordi tra Regione e AIOP/ARIS. 
Residenze a Trattamento Protratto 
Svolgono funzioni riabilitative e risocializzanti, finalizzate al trattamento di pazienti con elevata psicopatologia e disabilità da riaffidare al territorio nel medio termine, attraverso programmi personalizzati di reinserimento sociale, prevedendo percorsi di formazione, di abilitazione al lavoro e di inserimento abitativo. 
Residenze a Trattamento Socio Riabilitativo 
Sono rivolte a persone con disabilità psichica ed ambientale elevata per le quali si rende necessaria l’assistenza specializzata in riabilitazione per prevenire ulteriori inabilità, con l’obiettivo di dimissioni assistite. 

Per RTP e RSR 
Modalità di accesso e presa in carico 
Accessibilità programmata
 presenza medica e infermieristica programmata 
Documentazione sanitaria 
Il progetto personalizzato in continuità con quello terapeutico riabilitativo del CSM, deve riportare:
•	la descrizione delle risorse disponibili e dello stile relazionale presente nel contesto di vita del 
paziente, con particolare attenzione alle relazioni della famiglia con il CSM; 
•	gli obiettivi in ordine agli ambiti della cura, della socializzazione, abitativo e lavorativo; 
•	la durata del trattamento e le modalità di monitoraggio del trattamento (almeno ogni 3 mesi); 
•	data di dimissione con indicazione del medico responsabile del progetto globale del CSM e del 
professionista responsabile del trattamento riabilitativo.

La documentazione clinica deve inoltre registrare gli interventi riabilitativi e di gruppo con indicazione dell’attività. 

DEFINIZIONE	CALCOLO	ARTICOLAZIONI	RAZIONALE	STANDARD	LIVELLO 	FONTE	LINEE PER LA	IMPLICAZIONI
(indicare se l’indicatore, oltre che per l’accreditamento,
viene già rilevato per altre necessità)	
	(definire numeratore e denominatore)	(ulteriori indicatori)		(se esiste)	DI UTILIZZO (a quale livello fornisce	DI DATI	GESTIONE DELL’INDICATORE (RILEVAZIONE, ANALISI E		
					informazioni		INTERPRETAZIONE DEI DATI)		
			
	INDICATORI DIPARTIMENTO DI SALUTE MENTALE		
1) Rilevazione della soddisfazione dell’utenza 	N° pazienti/familiari rispondenti / N° totale dei pazienti se si usano 	Graduazione della soddisfazione distinguendo tra pazienti e familiari/ totale rispondenti 	Indicatore che valuta la qualità dell’assistenza come percepita da utenti/familiari 	Presenza del sistema di rilevazione 	Regionale e aziendale 	Questionario Qualità Percepita 	La rilevazione può essere effettuata con strumenti diversi (gruppi di discussione, focus, questionari, …) secondo programmi definiti. 		
	metodi qualitativi 					Focus 	Valutazione annuale 		
						group, interviste 			

DEFINIZIONE	CALCOLO	ARTICOLAZIONI	RAZIONALE	STANDARD	LIVELLO DI	FONTE DI	LINEE PER LA	IMPLICAZIONI
(indicare se l’indicatore, oltre che per l’accreditamento,
viene già rilevato per altre necessità)	
	(definire numeratore e denominatore)	(ulteriori indicatori)		(se esiste)	UTILIZZO (a quale livello fornisce	DATI	GESTIONE DELL’INDICATORE (RILEVAZIONE, ANALISI E		
					informazioni		INTERPRETAZIONE DEI DATI)		
			
		INDICATORI CENTRO SALUTE MENTALE 	
2) Pz. con visita di accoglienza non urgente, accolti entro XX giorni* 	N.° pz. con visita di accoglienza non urgente, accolti entro XX giorni/totale dei pz. non urgenti accolti 		 Selezionando i pazienti con visita di accoglienza non urgente, accolti entro XX giorni si ottiene un 	Standard regionale 7 - 15 gg. più specifico Standard aziendale. 	C.S.M. e Aziendale 	Registro informatico di prenotazione 	Valutazione annuale su tutti i pazienti* 	Indicatore che monitorizza la casistica e può essere utilizzato ai fini epidemiologici e gestionali 	
			indicatore di 	90% dei 					
			attività che serve per rilevare la 	pazienti accolti entro i tempi stabiliti in 					
			tempestività alla risposta declinata sulle 	azienda/struttura 					
*ogni struttura deve definire il suo impegno specifico compreso fra i 7 - 15 gg 			prestazioni: prima visita, consulenza, presa in carico, ammissione in struttura…… 				*necessario sistema informativo omogeneo e informatizzato 		
DEFINIZIONE	CALCOLO (definire numeratore e denominatore)	ARTICOLAZIONI (ulteriori indicatori)	RAZIONALE	STANDARD (se esiste)	LIVELLO DI UTILIZZO (a quale livello fornisce informazioni	FONTE DI DATI	LINEE PER LA GESTIONE DELL’INDICATORE (RILEVAZIONE, ANALISI E INTERPRETAZIONE DEI DATI)	IMPLICAZIONI (indicare se l’indicatore, oltre che per l’accreditamento, viene già rilevato per altre necessità)	
3) Presenza di 
documentazione 
clinica che contiene 
il progetto 
terapeutico 
assistenziale e la 
temporizzazione 
della verifica del 
progetto 	Rilevare la 
presenza degli 
elementi nella 
documentazione 
clinica 	a) N° pazienti con 
progetto 
personalizzato 
scritto /N° pazienti 
in carico 	Indicatore che valuta la 
conformità del percorso 
assistenziale 
alle norme di 
buona pratica 
clinica 	Presenza di 
documentazione 
(progetto scritto 
e verifica) nel 
95% dei casi 	D.S.M. 
Azienda 
U.O. 	Cartella 
clinica 	Rilevazione 
sistematica a cura del 
C.S.M. pubblico o 
privato 	Indicatore che misura 
l’accuratezza della presa in carico e del processo di continuità 
assistenziale. 	

									

		b) N. progetti 							
		personalizzati 							
		verificati almeno 							
		una volta 							
		nell’anno/ N. 							
		progetti stilati 							
4) Utilizzo di criteri diagnostici riconosciuti (I.C.D.-D.S.M) 	N° cartelle cliniche complete dei criteri riconosciuti (I.C.D.-D.S.M) /N°cartelle cliniche totale 		Indicatore di attività che serve per valutare il mix di prestazioni (complessità della casistica e	100% 	U.O. e Aziendale 	Cartella clinica 	Valutazione annuale 	Indicatore che monitorizza la casistica e può essere utilizzato a fini epidemiologici e gestionali. 	
	*100 		assorbimento						
			di risorse						
			dell’U.O.) 						

DEFINIZIONE	CALCOLO	ARTICOLAZIONI	RAZIONALE	STANDARD	LIVELLO 	FONTE	LINEE PER LA	IMPLICAZIONI
(indicare se l’indicatore, oltre che per l’accreditamento,
viene già rilevato per altre necessità)	
	(definire numeratore e denominatore)	(ulteriori indicatori)		(se esiste)	DI UTILIZZO (a quale livello fornisce	DI DATI	GESTIONE DELL’INDICATORE (RILEVAZIONE, ANALISI E		
					informazioni		INTERPRETAZIONE DEI DATI)		
INDICATORI CENTRO DIURNO PSICHIATRICO			
5) Presenza di 
documentazione 
clinica completa 
(set informativo 
minimo: 
• informazioni 
anagrafiche 
• informazioni 
cliniche 
• informazioni 
relative 
all’attività 
integrata 
socio-sanitaria 
comprensive 
della relazione 
d’invio e di 
dimissione. 	Rilevare la 
presenza della 
documentazione 
relativa 	a) N° pazienti con 
relazione di invio/N° 
pazienti assistiti 
nell’anno 	Indicatore che 
valuta la 
conformità del 
percorso 
assistenziale. 	Presenza della 
documentazione 
completa nel 
100% dei casi 	D.S.M. e 
Aziendale 	Cartella 
clinica 	Rilevazione a cura del 
Centro Diurno 
Psichiatrico. 	Indicatore che misura 
l’efficienza del processo di continuità 
assistenziale. 	

							Rilevazione annuale su 
tutti i pazienti in carico e dimessi. 		
		b) N° pazienti con 
relazione di 
dimissione /N° 
pazienti dimessi dal 
CD nell’anno 							

									

									

									

									

DEFINIZIONE	CALCOLO	ARTICOLAZIONI	RAZIONALE	STANDARD	LIVELLO	FONTE	LINEE PER LA	IMPLICAZIONI	
	(definire numeratore e denominatore)	(ulteriori indicatori)		(se esiste)	DI UTILIZZO (a quale livello fornisce	DI DATI	GESTIONE DELL’INDICATORE (RILEVAZIONE, ANALISI E	(indicare se l’indicatore, oltre che per l’accreditamento,	
					informazioni		INTERPRETAZIONE DEI DATI)	viene già rilevato per altre necessità)	
6) Presenza di 
verifiche del 
progetto 
assistenziale. 	N° progetti 
personalizzati 
verificati almeno 
una volta / N° 
totale dei 
progetti 
nell’anno 		Indicatore che 
valuta la 
conformità del 
percorso a 
quanto 
programmato 	Presenza 
verifica positiva 
nel 100% dei 
casi 	D.S.M. 
Aziendale 
U.O. 	Cartella 	Rilevazione annuale a 
cura del Centro Diurno 
Psichiatrico 	Indicatore che misura la conformità dei 
comportamenti 
organizzativi rispetto a 
quelli stabiliti. 	
						clinica 			

									

7) Capacità di trattenimento 	% autodimissioni sul totale delle dimissioni		Indicatore che valuta la qualità dell’assistenza 
come percepita da utenti		Regionale DSM Aziendale 
U.O. 	Cartella clinica 	Rilevazione annuale su tutti i pazienti 		

DEFINIZIONE	CALCOLO	ARTICOLAZIONI	RAZIONALE	STANDARD	LIVELLO 	FONTE DI	LINEE PER LA	IMPLICAZIONI	
	(definire numeratore e denominatore)	(ulteriori indicatori)		(se esiste)	DI UTILIZZO (a quale livello fornisce	DATI	GESTIONE DELL’INDICATORE (RILEVAZIONE, ANALISI E	(indicare se l’indicatore, oltre che per l’accreditamento,	
					informazioni		INTERPRETAZIONE DEI DATI)	viene già rilevato per altre necessità)	
		
	INDICATORI SERVIZIO PSICHIATRICO DIAGNOSI E CURA	
8) Presenza di un 
sistema di 
sorveglianza degli 
eventi rilevanti ( n. 
di allontanamenti 
di pazienti, 
sindromi da 
sovradosaggio di 
neurolettici, 
sindromi maligne 
da neurolettici e 
patologie ab 
ingestis, n. 
infortuni per 
conflitto tra 
pazienti, n. 
infortuni per 
conflitto tra 
pazienti e 
operatori;…) 	N° eventi/ N° 
totale di dimessi 
anno 		Indicatore che valuta la 
sicurezza per il paziente 	Presenza del 
sistema di 
rilevazione 
degli eventi 	D.S.M. 
Aziendale 
U.O. 	Sistema 
regionale di 
rilevazione 
eventi 	Rilevazione annuale a 
cura dell’U.O.  	L’indicatore misura la 
qualità dei processi 
assistenziali e 
gestionali. Il 
raggiungimento dello 
standard garantisce 
attenzione alla 
sicurezza dei pazienti e favorisce l’assunzione di misure preventive. La conoscenza dei 
fenomeni per tipologia 
e numero permette di 
attivare percorsi di 
miglioramento. 	

									

									

									

									

									

									

DEFINIZIONE	CALCOLO	ARTICOLAZIONI	RAZIONALE	STANDARD	LIVELLO DI	FONTE	LINEE PER LA	IMPLICAZIONI	
	(definire numeratore e denominatore)	(ulteriori indicatori)		(se esiste)	UTILIZZO (a quale livello fornisce	DI DATI	GESTIONE DELL’INDICATORE (RILEVAZIONE, ANALISI E	(indicare se l’indicatore, oltre che per l’accreditamento,	
					informazioni		INTERPRETAZIONE DEI DATI)	viene già rilevato per altre necessità)	
9) Presenza di incidenti (suicidi e tentativo di suicidio) 	N° totale suicidi + N° tentativi di suicidio / N° totale di dimessi anno 	N° totale suicidi / N° totale di dimessi anno N° tentativi di suicidio / N° totale di dimessi anno 	Indicatore che valuta l’efficacia del progetto terapeutico in relazione alla prevenzione dei 
comportamenti suicidari 	Presenza del sistema di rilevazione degli incidenti 	D.S.M. Aziendale U.O. 	Sistema regionale di rilevazione incidenti. Morte per suicidio: 	Rilevazione annuale a cura dell’U.O. 	L’indicatore misura la qualità dei processi assistenziali, gestionali e l’attenzione alla sicurezza dei pazienti. La conoscenza del fenomeno favorisce l’assunzione di misure 	
						SDO Tentativo di 
suicidio: 
rilevazione 
ad hoc 		preventive e permette di attivare percorsi di miglioramento. 	

									
10) Utilizzo di criteri diagnostici riconosciuti (I.C.D.-D.S.M) 	N° cartelle cliniche complete dei criteri riconosciuti (I.C.D.-D.S.M) /N°cartelle cliniche totale *100 		 Indicatore di attività che serve per valutare il mix di prestazioni (complessità della casistica e assorbimento 	100% 	U.O. e Aziendale 	Cartella clinica 	Valutazione annuale 	Indicatore che monitorizza la casistica e può essere utilizzato a fini epidemiologici e gestionali. 	
			di risorse 						
			dell’U.O.) 						

DEFINIZIONE	CALCOLO	ARTICOLAZIONI	RAZIONALE	STANDARD	LIVELLO	FONTE	LINEE PER LA	IMPLICAZIONI	
	(definire numeratore e denominatore)	(ulteriori indicatori)		(se esiste)	DI UTILIZZO (a quale livello fornisce	DI DATI	GESTIONE DELL’INDICATORE (RILEVAZIONE, ANALISI E INTERPRETAZIONE	(indicare se l’indicatore, oltre che per l’accreditamento, viene già rilevato per altre necessità)	
					informazioni 		DEI DATI) 		
11) % pazienti SPDC con necessità di terzo ricovero nell’arco dei 12 mesi 	N° pazienti SPDC con 3 o più ricoveri anno/N. totale pazienti ricoverati 
nell’anno *100 		Indicatore che misura l’efficacia del progetto terapeutico secondo le 
norme di 
buona pratica clinica. 	Presenza del sistema di rilevazione 	Regione Aziendale U.O. 	SDO 	Valutazione annuale aziendale e regionale. 	L’indicatore misura l’efficacia e l’appropriatezza dei processi assistenziali. I risultati debbono essere valutati in 	
								riferimento all’analisi 	
								della gestione dei casi. 	

DEFINIZIONE	CALCOLO	ARTICOLAZIONI	RAZIONALE	STANDARD	LIVELLO DI	FONTE	LINEE PER LA	IMPLICAZIONI	
	(definire numeratore e denominatore)	(ulteriori indicatori)		(se esiste)	UTILIZZO (a quale livello fornisce informazioni	DI DATI	GESTIONE DELL’INDICATORE (RILEVAZIONE, ANALISI E INTERPRETAZIONE DEI DATI)	(indicare se l’indicatore, oltre che per l’accreditamento, viene già rilevato per altre necessità)	

		INDICATORI DAY HOSPITAL PSICHIATRICO 		
12) Capacità di trattenimento 	% autodimissioni sul totale delle dimissioni 		 Indicatore che valuta la qualità dell’assistenza 		Regionale DSM Aziendale U.O. 	Cartella clinica 	Indagine annuale su tutti i pazienti 		
			come percepita da utenti 						

DEFINIZIONE	CALCOLO	ARTICOLAZIONI	RAZIONALE	STANDARD	LIVELLO DI	FONTE	LINEE PER LA	IMPLICAZIONI	
	(definire numeratore e denominatore)	(ulteriori indicatori)		(se esiste)	UTILIZZO (a quale livello fornisce	DI DATI	GESTIONE DELL’INDICATORE (RILEVAZIONE, ANALISI E	(indicare se l’indicatore, oltre che per l’accreditamento,	
					informazioni		INTERPRETAZIONE DEI DATI)	viene già rilevato per altre necessità)	
	INDICATORI RESIDENZE SANITARIE PSICHIATRICHE 		
13) Presenza di 
documentazione 
clinica che 
contiene il 
progetto 
terapeutico 
assistenziale e la 
temporizzazione 
della verifica del 
progetto 	Rilevare la 
presenza degli 
elementi nella 
documentazione 
clinica 	a) N° pazienti con 
progetto 
personalizzato 
scritto /N° pazienti 
in carico 	Indicatore che valuta la 
conformità del percorso 
assistenziale 
alle norme di 
buona pratica clinica 	Presenza di 
documentazione 
(progetto scritto 
e verifica) nel 
95% dei casi 	D.S.M. 
Azienda 
U.O. 	Cartella 
clinica 	Rilevazione a cura del RSP pubblico o privato 	Indicatore che misura 
l’accuratezza della presa in carico e del 
processo di 
continuità 
assistenziale. 	

									

		b) N° progetti 
personalizzati 
verificati almeno 
una volta l’anno/ N. progetti stabiliti 							

									

DEFINIZIONE	CALCOLO	ARTICOLAZIONI	RAZIONALE	STANDARD	LIVELLO DI	FONTE	LINEE PER LA	IMPLICAZIONI	
	(definire numeratore e denominatore)	(ulteriori indicatori)		(se esiste)	UTILIZZO (a quale livello fornisce	DI DATI	GESTIONE DELL’INDICATORE (RILEVAZIONE, ANALISI E	(indicare se l’indicatore, oltre che per l’accreditamento,	
					informazioni		INTERPRETAZIONE DEI DATI)	viene già rilevato per altre necessità)	
14) Presenza di 
un sistema di 
sorveglianza 
degli eventi 
rilevanti ( n. di 
allontanamenti 
di pazienti, 
sindromi da 
sovradosaggio 
di neurolettici, 
sindromi 
maligne da 
neurolettici e 
patologie ab 
ingestis, n. 
infortuni per 
conflitto tra 
pazienti, n. 
infortuni per 
conflitto tra 
pazienti e 
operatori;…) 	N° eventi/ N° 
totale di pazienti 
in carico 		Indicatore che 
valuta la 
sicurezza per il 
paziente 	Presenza del 
sistema di 
rilevazione 
degli eventi 	D.S.M. 
Aziendale 
U.O. 	Sistema 
regionale 
di 
rilevazione 
eventi 	Rilevazione annuale a 
cura dell’U.O.  	L’indicatore misura la qualità dei processi 
assistenziali e 
gestionali. Il 
raggiungimento dello standard garantisce 
attenzione alla 
sicurezza dei pazienti e favorisce 
l’assunzione di misure preventive. 
La conoscenza dei 
fenomeni per 
tipologia e numero 
permette di attivare 
percorsi di 
miglioramento. 	

									

									

									

									

									

									

									

DEFINIZIONE	CALCOLO	ARTICOLAZIONI	RAZIONALE	STANDARD	LIVELLO 	FONTE	LINEE PER LA	IMPLICAZIONI	
	(definire numeratore e denominatore)	(ulteriori indicatori)		(se esiste)	DI UTILIZZO (a quale livello fornisce	DI DATI	GESTIONE DELL’INDICATORE (RILEVAZIONE, ANALISI E
INTERPRETAZIONE DEI DATI)	(indicare se l’indicatore, oltre che per l’accreditamento,
viene già rilevato per altre necessità)	
					informazioni				
15) % pazienti 
con terzo 
ricovero in 
Residenze a 
Trattamento 
Intensivo 
nell’arco dei 12 mesi 	N° pazienti con 3 o più ricoveri 
anno/N. totale 
pazienti 
ricoverati 
nell’anno *100 		Indicatore che misura 
l’efficacia del 
progetto 
terapeutico 
secondo le 
norme di 
buona pratica 
clinica. 	Presenza del sistema di rlevazione 	Regione 
Aziendale 
U.O. 		Valutazione annuale 
aziendale e regionale. 	L’indicatore misura 
l’efficacia e 
l’appropriatezza dei processi assistenziali. 
I risultati debbono 
essere valutati in 
riferimento all’analisi 
della casistica