Università degli studi di Parma

FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA

Parma, 26 aprile 1999

Oggetto: Parere medico-legale relativo alla contenzione nelle strutture protette

Senza entrare nel merito di un dibattito ancora attuale, la contenzione fisica diretta del paziente od ospite di Casa protetta, quale provvedimento di vigilanza, custodia, prevenzione o cura, riconosce liceità esclusivamente nella finalità di tutela della vita o della salute della persona a fronte di una condizione di incapacità di intendere e di volere, per grave compromissione cognitiva, che rende di fatto inaffidabile ogni scelta alternativa e per lo più inattendibile una consapevole manifestazione di volontà del soggetto.

E’ dunque un provvedimento sanitario che si pone apparentemente in contrasto con il diritto alla libertà e all’autodeterminazione della persona.

Unico riferimento specifico di legge risulta quello relativo ai manicomi, all’art. 60 del R.D. n. 615/1909: "Nei manicomi debbono essere aboliti o ridotti ai casi assolutamente eccezionali i mezzi di coercizione degli infermi e non possono essere usati se non con l’autorizzazione scritta del direttore o di un medico dell’Istituto. Tale autorizzazione deve indicare la natura del mezzo di coercizione .….."

Vi sono però importanti riferimenti giuridici di portata generale per cui la contenzione (o coercizione) è giustificata (art. 51 c.p., Esercizio di un diritto o adempimento di un dovere; art. 54 c.p., Stato di necessità) o è dovuta, pena la configurazione di un delitto per il sanitario (art. 589 c.p., Omicidio colposo; art. 590 c.p., Lesioni personali colpose; art. 591, Abbandono di persone minori o incapaci).

D’altro canto, se adottata abusivamente, in mancanza della finalità di tutela della salute e della vita, allorchè venissero privilegiate motivazioni disciplinari, di punizione, di ingiustificata comodità dei sanitari o di custodia rinunciataria ad un realizzabile programma terapeutico, si possono configurare per il sanitario le ipotesi dei delitti di cui agli articoli del codice penale 605 (Sequestro di persona), 610 (Violenza privata), 572 (Maltrattamenti).

Se poi pensiamo ai rischi eventuali di una contenzione fisica (lesioni traumatiche, asfissia, patologie funzionali ed organiche ...), un danno alla persona causato da un provvedimento abusivo, non necessario o non controllato, può configurare altre ipotesi di reato, per responsabilità colposa (art. 589 c.p., Omicidio colposo e 590 c.p., Lesioni personali colpose) o per violazione dell’ar. 586 c.p. (morte o lesioni come conseguenza di altro delitto).

Per eludere ogni rischio eventuale di responsabilità, penale e civile, del medico o dell’équipe, l’adozione del provvedimento di contenzione deve essere correttamente motivata e documentata.

Proponga, in questo giudizio, l’attenzione anche formale al rispetto dei momenti di valutazione di seguito sinteticamente indicati.

1. Valutazione del rischio oggettivo per il paziente od ospite della struttura: cadute, fughe, aggressività e violenza verso altri, autolesionismo, impossibilità alla somministrazione di farmaci, danni ambientali

2. Valutazione dell'inefficacia di altri mezzi: trattamento farmacologico, sedazione, isolamento

3. Insufficienza della sorveglianza da parte del personale, in una ottimizzazione funzionale della struttura e pratica inattuabilità o inadeguatezza di una custodia integrativa da parte dei familiari (che, se possibile, dovrà essere loro proposta).

4. Sbilanciamento rischi–benefici: il provvedimento dovrà essere proporzionato al rischio di una mancata contenzione, anche con riguardo ad eventuali controindicazioni cliniche (patologie cutanee o vascolari, encefalopatie che possono essere aggravate dalla mancanza di un input sensoriale ...).

5. Scelta del mezzo di contenzione adeguato e proporzionato al bisogno, relativamente meno restrittivo della libertà del soggetto (anche in relazione al punto 4).

6. Problema del consenso.

Se il soggetto conserva anche residuali capacità cognitive deve essere sempre fornita o tentata l’informazione, circa la necessità del provvedimento, in modi e termini adeguati, per ottenere il consenso e la collaborazione. Qualora la capacità critica del soggetto stesso, in relazione allo specifico problema, risultasse conservata o sufficientemente valida, deve essere rispettata la sua volontà: del consenso o del dissenso potrà essere opportuna una relazione scritta (con annotazione in cartella clinica o con modulo appositamente elaborato e personalizzato, sottoscritta dal soggetto e dal medico o validato da testimoni).

Se si tratta invece di soggetto assolutamente incapace, potranno configurarsi due ipotesi:

a) In caso di interdizione già pronunciata, deve essere informato il tutore, che sarà preferibilmente chiamato a sottoscrivere un ’consenso informato’;

b) In mancanza di interdizione, è opportuna l’informazione ai congiunti (solo per obbligazione etica, in quanto non hanno giuridicamente titolo), anche per verificare la possibilità di una collaborazione assistenziale’. Sarà però irrilevante la sottoscrizione da parte di essi di un "consenso informato". Qualora da parte del tutore o dei familiari vi fosse dichiarata opposizione alla contenzione, con rischio per la vita o la salute dell’assicurato, in assenza di valide alternative o di rescissione del rapporto assistenziale, converrà informare l’Autorità giudiziaria con dettagliata relazione medica nella quale verrà riferita la decisione medica di attuare nella contingenza un provvedimento di restrizione della libertà del paziente incapace di intendere e volere, in opposizione alla volontà del tutore o dei familiari, per la necessità di salvaguardare la salute o la vita del paziente stesso o di altri.

7. Valutazione della durata della contenzione, che deve essere limitata quanto più possibile, nell’arco della giornata e nel tempo successivo, sia che si tratti di un provvedimento d’urgenza ed episodico, sia che riguardi un intervento programmato e protratto.

8. Informazione precisa al personale sanitario e di sorveglianza, circa le modalità della contenzione e il controllo del soggetto. Verifica da parte del medico e controllo nel tempo per prevenire eventuali danni e valutare la possibilità di interrompere appena possibile il provvedimento.

Credo che la documentazione sintetica di questo processo valutativo, riportata in cartella clinica o in apposito modulario, rappresenti il più valido elemento formale di prova del corretto comportamento dei sanitari che decidono la contenzione fisica, a fronte di eventuali rivendicazioni o contestazioni giudiziarie.

Vibo Valentia, il corso