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EDIZIONE ITALIANA N.3
Psichiatria
Schizofrenia
Aggiornato a dicembre 2002
Zia Nadeem , Andrew McIntosh, Stephen Lawrie

Schizofrenia

Messaggi chiave

La maggior parte delle prove sulla efficacia dei trattamenti per la schizofrenia derivano da revisioni sistematiche di studi randomizzati di piccole dimensioni, che descrivono esiti differenti. Sono necessari studi di maggiori dimensioni, condotti per periodi più lunghi, con end point ben definiti e che includano scale validate e standardizzate per la valutazione dei sintomi.

Revisioni sistematiche hanno rilevato che:

La clorpromazina e l’aloperidolo migliorano gli esiti clinici rispetto al placebo, ma sono associati a un maggior numero di effetti avversi.

Ci sono prove limitate degli effetti positivi dell'aloperidolo decanoato depot rispetto al placebo.

I farmaci antipsicotici più recenti (loxapina, molindone, pimozide, amisulpride, olanzapina, quetiapina, risperidone, sulpiride, tioridazina, ziprasidone e zotepina) sono efficaci quanto gli antipsicotici classici, ma presentano caratteristiche differenti per quanto riguarda gli effetti avversi.

La clozapina è più efficace degli antipsicotici classici, ma è associata a discrasie ematiche potenzialmente letali.

I tassi di ricaduta sono significativamente ridotti da un trattamento farmacologico antipsicotico protratto per almeno 6 mesi dopo un episodio acuto, da interventi sulla famiglia e da interventi psicoeducazionali. Prove meno consistenti suggeriscono che anche l'addestramento alle attività sociali e la terapia cognitivo-comportamentale possano ridurre i tassi di recidiva.

Nessun intervento si è dimostrato efficace nel ridurre i sintomi negativi.

Studi randomizzati hanno rilevato che:

Ci sono prove limitate del fatto che la terapia di compliance, la terapia comportamentale e la terapia psicoeducazionale siano in grado di migliorare l'aderenza al trattamento farmacologico antipsicotico. Una revisione sistematica indica come improbabile che la terapia familiare migliori l’aderenza.

 


INTERVENTI

A - Utili

UTILI: 1) Proseguimento del trattamento farmacologico per 6-9 mesi dopo un episodio acuto


 

Revisioni sistematiche hanno riscontrato che la continuazione del trattamento antipsicotico per almeno 6 mesi dopo un episodio acuto riduce in modo significativo i tassi di recidiva; alcuni effetti positivi del trattamento continuato sono osservabili fino a 2 anni. Non abbiamo trovato alcuna differenza tra i farmaci antipsicotici classici per quanto riguarda i tassi di recidiva, ma una revisione sistematica ha rilevato che le ricadute sono inferiori con l'impiego di clozapina.

EFFETTI POSITIVI Trattamento continuato vs nessun trattamento o placebo: Abbiamo trovato 3 revisioni sistematiche.[7,9,33] Tutte hanno riportato che la prosecuzione del trattamento aveva effetti positivi nel prevenire le recidive. Una revisione (data della ricerca non riportata, 66 studi, 4.365 soggetti che assumevano farmaci antipsicotici, dose media equivalente a clorpromazina 630 mg al giorno, follow up medio 6,3 mesi) ha incluso 29 studi controllati con un follow up medio di 9,7 mesi.[33] La revisione ha riscontrato un numero significativamente inferiore di ricadute tra i 1.224 soggetti mantenuti in trattamento rispetto ai 1.224 soggetti che avevano interrotto il trattamento (16,2% vs 51,5%; riduzione del rischio assoluto 35%, limiti di confidenza al 95% da 33% a 38%; numero di casi da trattare 3, limiti di confidenza al 95% da 2,6 a 3,1). Nel tempo il tasso di ricaduta nei soggetti mantenuti in trattamento si avvicinava a quello presentato dai soggetti che lo avevano interrotto, ma era ancora inferiore rispetto ai soggetti trattati per 2 anni (riduzione del rischio assoluto 22%; numero di casi da trattare 5). La seconda revisione (data della ricerca 1997) ha trovato che i tassi di recidiva a 6-24 mesi erano significativamente inferiori con clorpromazina rispetto a placebo (3 studi randomizzati eterogenei; rischio relativo 0,7, limiti di confidenza al 95% da 0,5 a 0,9; numero di casi da trattare 3, limiti di confidenza al 95% da 2,5 a 4).[7] Una revisione sistematica successiva (data della ricerca 1998, 20 studi randomizzati), che ha confrontato aloperidolo e placebo, ha incluso 2 studi randomizzati (70 soggetti con remissione dei sintomi al momento dello studio, durata un anno). La revisione ha trovato che l’aloperidolo era più efficace del placebo nel prevenire le ricadute (riduzione del rischio assoluto 33%, limiti di confidenza al 95% da 16% a 50%; numero di casi da trattare 4, limiti di confidenza al 95% da 2 a 7).[9] Scelta del farmaco: Dieci revisioni sistematiche hanno trovato che la scelta del farmaco o della preparazione non influenzava i tassi di ricaduta. La prima revisione (data della ricerca 1995) ha identificato 6 studi randomizzati di confronto tra flufenazina per bocca e depot .[34] La seconda revisione (data della ricerca 1998) ha identificato 7 studi randomizzati di confronto tra aloperidolo decanoato e altri antipsicotici depot.[11] La terza revisione (data della ricerca 1998) ha identificato 8 studi randomizzati che confrontavano flupentixolo decanoato con altri antipsicotici depot.[35] La quarta revisione (data della ricerca 1998, 14 studi randomizzati) ha identificato 7 studi (417 soggetti) che confrontavano pipotiazina palmitato con altri depot e uno studio (124 soggetti) che confrontava pipotiazina palmitato con antipsicotici orali.[12] La quinta revisione (data della ricerca 1998) ha identificato uno studio randomizzato di confronto tra clorpromazina per bocca e fluspirilene decanoato e 3 studi randomizzati di confronto tra fluspirilene decanoato e altre preparazioni depot.[36] La sesta revisione (data della ricerca 1998) ha identificato uno studio randomizzato che confrontava perfenazina enantato con clopentixolo decanoato.[37] La revisione di confronto tra pimozide e olanzapina da una parte e farmaci antipsicotici tradizionali dall'altra non ha rilevato alcuna differenza significativa per quanto concerne i tassi di ricaduta.[15,20] Il numero di soggetti studiati era tuttavia troppo piccolo per escludere differenze importanti sul piano clinico. Una revisione che ha confrontato clozapina con farmaci antipsicotici classici (data della ricerca 1998) ha riscontrato che i tassi di recidiva fino a 12 settimane erano significativamente inferiori con clozapina (19 studi randomizzati; rischio relativo 0,6, limiti di confidenza al 95% da 0,5 a 0,8; numero di casi da trattare 20).[30] Un'altra revisione (data della ricerca 1998) ha trovato che un numero significativamente inferiore di soggetti trattati con zuclopentixolo decanoato aveva ricadute in un periodo compreso tra 12 settimane e un anno rispetto a soggetti trattati con altre preparazioni depot (3 studi randomizzati, 296 soggetti; rischio relativo 0,7, limiti di confidenza al 95% da 0,6 a 1,0; numero di casi da trattare 9, limiti di confidenza al 95% da 5 a 53).[38]

EFFETTI NEGATIVI In un numero di soggetti non specificato, dopo un'improvvisa sospensione del trattamento farmacologico, sono stati descritti nausea, malessere, sudorazione, vomito, insonnia e discinesie, di grado lieve e transitori.[39] L'incidenza annua di discinesia tardiva era del 5%.[38]

COMMENTO Nella revisione di confronto tra prosecuzione e sospensione del trattamento la metanalisi dei 29 studi controllati ha fornito risultati simili a quelli ottenuti includendo tutti e 66 gli studi (riduzione del rischio assoluto 37%, numero di casi da trattare 3).[33] La credibilità dei risultati della revisione è tuttavia compromessa, in quanto sono stati utilizzati tutti i risultati ottenuti negli studi controllati invece di effettuare confronti pesati, non è stata fornita alcuna informazione circa il tempo trascorso dall'ultimo episodio acuto e non sono stati distinti in alcun modo i soggetti che presentavano un primo episodio da quelli affetti da malattia cronica.[38] Alcuni medici impiegano il trattamento farmacologico antipsicotico depot in soggetti selezionati per assicurare l'aderenza al trattamento. Dagli studi randomizzati esaminati non abbiamo potuto rilevare alcuna prova a sostegno di questa pratica.


Bibliografia

7. Thornley B, Adams C. Content and quality of 2.000 controlled trials in schizophrenia over 50 years. BMJ 1998;317:1181-1184. Search date 1997; primary sources hand searching of conference proceedings, Biological Abstracts, Cinahl, The Cochrane Library (Issue 3, 1997), Embase, Lilacs, Psychlit, Pstndex, Medline, and Sociofile.

9. Joy CB, Adams CE, Lawrie SM. Haloperidol versus placebo for schizophrenia. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2001. Oxford: Update Software. Search date 1998; primary sources Biological Abstracts, Cinahl, The Cochrane Schizophrenia Group's Register, Embase, Medline, Psychlit, SciSearch, hand searches of references, and contact with authors of trials and pharmaceutical companies.

11. Quraishi S, David A. Depot haloperidol decanoate for schizophrenia. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2001. Oxford: Update Software. Search date 1998; primary sources Biological Abstracts, Embase, Medline, Psychlit, SciSearch, The Cochrane Library, reference lists, authors of studies, and pharmaceutical companies.

12. Quraishi S, David A. Depot pipothiazine palmitate and undeclynate for schizophrenia. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2001. Oxford: Update Software. Search date 1998; primary sources Biological Abstracts, Cochrane Library, Cochrane Schizophrenia Group's Register, Embase, Medline, Psychlit, hand searches of reference lists, and personal communication with pharmaceutical companies.

15. Sultana A, McMonagle T. Pimozide for schizophrenia or related psychoses. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2001. Oxford: Update Software. Search date 1999; primary sources Biological Abstracts, The Cochrane Schizophrenia Group's Register, Embase, Janssen-Cilag UK's register of studies, Medline, hand searches of reference lists, and personal contact with pharmaceutical companies.

20. Duggan L, Fenton M, Dardennes RM, El-Dosoky A, Indran S. Olanzapine for schizophrenia. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2001. Oxford: Update Software. Search date 1999; primary sources Biological Abstracts, Embase, Medline, Psychlit, Cochrane Library, hand searches of reference lists and conference abstracts, and personal communication with authors of trials and pharmaceutical companies.

30. Wahlbeck K, Cheine M, Essali MA. Clozapine versus typical neuroleptic medication for schizophrenia. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2001. Oxford: Update Software. Search date 1999; primary sources Biological Abstracts, Cochrane Schizophrenia Group's Register, Cochrane Library, Embase, Lilacs, Medline, Psychlit, SciSearch Science Citation Index, hand searches of reference lists, and personal communication with pharmaceutical companies.

33. Gilbert PL, Harris MJ, McAdams LA, Jeste DV. Neuroleptic withdrawal in schizophrenic people: a review of the literature. Arch Gen Psychiatry 1995;52:173-188. Search date not stated; primary source Medline.

34. Adams CE, Eisenbruch M. Depot fluphenazine versus oral fluphenazine for those with schizophrenia. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2001. Oxford: Update Software. Search date 1995; primary sources Biological Abstracts, The Cochrane Library, Cochrane Schizophrenia Group's Register, Embase, Medline, Psychlit, Science Citation Index, hand searches of reference lists, and personal communication with pharmaceutical companies.

35. Quraishi S, David A. Depot flupenthixol decanoate for schizophrenia or similar psychotic disorders. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2001. Oxford: Update Software. Search date 1998; primary sources Biological Abstracts, The Cochrane Library, Cochrane Schizophrenia Group's Register, Embase, Medline, Psychlit, SciSearch, references, and personal communication with authors of trials and pharmaceutical companies.

36. Quraishi S, David A. Depot fluspirilene for schizophrenia. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2001. Oxford: Update Software. Search date 1998; primary sources Biological Abstracts, The Cochrane Library, The Cochrane Schizophrenia Group's Register, Embase, Medline, Psychlit, and hand searches of reference lists.

37. Quraishi S, David A. Depot perphenazine decanoate and enanthate for schizophrenia. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2001. Oxford: Update Software. Search date 1998; primary sources Biological Abstracts, The Cochrane Library, The Cochrane Schizophrenia Group's Register, Embase, Medline, Psychlit, hand searches of reference lists, and personal communication with pharmaceutical companies.

38. Coutinho E, Fenton M, Quraishi S. Zuclopenthixol decanoate for schizophrenia and other serious mental illnesses. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2001. Oxford: Update Software. Search date 1998; primary sources Biological Abstracts, Cinhal, The Cochrane Library, The Cochrane Schizophrenia Group's Register, Embase, Medline, and Psychlit. References of all eligible studies were searched for further trials. The manufacturer of zuclopenthixol was contacted.

39. Jeste D, Gilbert P, McAdams L, Harris M. Considering neuroleptic maintenance and taper on a continuum: need for an individual rather than dogmatic approach. Arch Gen Psychiatry 1995;52:209-212.


 UTILI : 2) Interventi sulla famiglia

Una revisione sistematica ha trovato che interventi sulla famiglia riducono significativamente i tassi di recidiva rispetto al trattamento usuale.

EFFETTI POSITIVI Abbiamo identificato una revisione sistematica (data della ricerca 1998, 13 studi randomizzati),[40] e uno studio randomizzato che hanno confrontato gli effetti di interventi sulla famiglia rispetto al trattamento usuale.[41] Gli interventi sulla famiglia consistevano soprattutto nell'educare riguardo alla malattia e nel fornire addestramento al problem solving per un periodo di almeno 6 sedute settimanali. Tre degli studi comprendevano percentuali considerevoli di soggetti al loro primo episodio di malattia. Gli interventi sulla famiglia riducevano in modo significativo i tassi di recidiva a 12 e 24 mesi. A 12 mesi, il rischio di recidiva era ridotto (6 studi, 516 soggetti; rischio relativo 0,7, limiti di confidenza al 95% da 0,5 a 1,0) in modo che sarebbe stato sufficiente trattare 7 famiglie per evitare una recidiva in più (e probabilmente il ricovero) per il membro della famiglia affetto da schizofrenia (numero di casi da trattare 7, limiti di confidenza al 95% da 4 a 14).[42] Abbiamo identificato un altro studio randomizzato potenzialmente importante sul confronto tra interventi sulla famiglia e terapia psicoeducazionale,[43] che sarà valutato nei prossimi aggiornamenti di Clinical Evidence.

EFFETTI NEGATIVI Non è stato descritto alcun effetto negativo, sebbene l'educazione alla malattia possa comportare conseguenze negative sul morale e sulle prospettive.[42]

COMMENTO E' probabile che questi risultati sovrastimino l'effetto del trattamento a causa della difficoltà di realizzare e mantenere condizioni di cecità sia per i pazienti sia per i ricercatori e della possibilità che esista un bias di pubblicazione.[40] Resta poco chiaro il meccanismo alla base degli effetti degli interventi sulla famiglia. Si ritiene che tali interventi riducano l'emotività espressa (ostilità e critica) nei familiari dei soggetti affetti da schizofrenia. Le caratteristiche di questo tipo di intervento, che necessita di tempo e che di solito può svolgersi soltanto la sera o nei fine settimana, possono costituire un limite alla sua accessibilità. L'intervento non può essere applicato a soggetti che hanno pochi contatti con operatori di assistenza domiciliare.


Bibliografia

40. Pharaoh FM, Mari JJ, Streiner D. Family intervention for schizophrenia. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2001. Oxford: Update Software. Search date 1998; primary sources Medline, Embase, The Cochrane Library, Cochrane Schizophrenia Group's Register, and reference lists of articles.

41. McFarlane WR, Lukens E, Link B, et al. Multiple-family groups and psychoeducation in the treatment of schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 1995;52:679-687.

42. Kemp R, Kirov G, Everitt B, Hayward P, David A. Randomised controlled trial of compliance therapy. 18-month follow-up. Br J Psychiatry 1998;172:413-419.

43. Strang JS, Falloon IRH, Moss HB, Razani J, Boyd JL. Drug treatment and family intervention during the aftercare treatment of schizophrenics. Psychopharmacology Bull 1981;17:87-88.



UTILI: 3) Clozapina nei soggetti resistenti ai trattamenti classici

Una revisione sistematica ha rilevato che la clozapina ha effetti positivi in soggetti resistenti al trattamento tradizionale.

EFFETTI POSITIVI Clozapina: Abbiamo identificato una revisione sistematica (data della ricerca 1999, 6 studi randomizzati) che ha confrontato clozapina e antipsicotici classici in soggetti resistenti al trattamento usuale.[30] La clozapina induceva miglioramenti sia a breve termine (6-12 settimane: 4 studi, 370 soggetti; rischio relativo di nessun miglioramento rispetto ad antipsicotici classici 0,7, limiti di confidenza al 95% da 0,6 a 0,8; numero di casi da trattare 5) sia a lungo termine (12-24 mesi: 2 studi, 648 soggetti; rischio relativo 0,8, limiti di confidenza al 95% da 0,6 a 1,0). Non c'erano differenze significative nei tassi di recidiva nel breve periodo. Altri interventi: Non abbiamo trovato prove valide degli effetti di altri interventi in soggetti resistenti al trattamento usuale.

EFFETTI NEGATIVI ()

COMMENTO Sono in corso studi che stanno tentando di chiarire le modalità d'azione della terapia cognitiva e di stabilirne gli effetti nei soggetti resistenti ai trattamenti usuali.


Bibliografia

30. Wahlbeck K, Cheine M, Essali MA. Clozapine versus typical neuroleptic medication for schizophrenia. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2001. Oxford: Update Software. Search date 1999; primary sources Biological Abstracts, Cochrane Schizophrenia Group's Register, Cochrane Library, Embase, Lilacs, Medline, Psychlit, SciSearch Science Citation Index, hand searches of reference lists, and personal communication with pharmaceutical companies.



UTILI. 4) Interventi psicoeducazionali per ridurre i tassi di ricaduta
 

Una revisione sistematica ha trovato che interventi psicoeducazionali sono efficaci nella prevenzione delle recidive.

EFFETTI POSITIVI Interventi psicoeducazionali vs trattamento standard: Abbiamo identificato una revisione sistematica (data della ricerca 1999, 10 studi randomizzati, 1.128 soggetti, 53% maschi).[47] La revisione ha incluso uno studio su un breve intervento individuale (10 sedute o meno), ma nessun intervento psicoeducazionale individuale di lunghezza standard (11 sedute o più). La revisione ha incluso 6 studi su interventi psicoeducazionali di gruppo brevi e 4 su interventi di lunghezza standard. Questi ultimi risultavano significativamente più efficaci del trattamento usuale nella prevenzione delle recidive in un periodo di 9-18 mesi (720 soggetti; rischio relativo 0,80, limiti di confidenza al 95% da 0,70 a 0,92; numero di casi da trattare 6, limiti di confidenza al 95% da 3 a 83). Anche gli interventi psicoeducazionali di gruppo brevi risultavano più efficaci del trattamento usuale nella prevenzione delle recidive o di altri ricoveri a un anno (rischio relativo 0,85, limiti di confidenza al 95% da 0,74 a 0,98; numero di casi da trattare 12, limiti di confidenza da 6 a 83). Combinando i risultati di tutti gli studi, i tassi di recidiva a un follow up di 9-18 mesi risultavano significativamente inferiori con interventi psicoeducazionali rispetto a interventi di controllo (6 studi; rischio relativo 0,80, limiti di confidenza al 95% da 0,70 a 0,92; numero di casi da trattare 9, limiti di confidenza al 95% da 6 a 22).

EFFETTI NEGATIVI Non sono stati riportati effetti avversi.

COMMENTO La revisione ha identificato pochi studi di buona qualità. Gli interventi e gli esiti erano entrambi eterogenei.


Bibliografia

47. Pekkala E, Merinder L. Psychoeducation for schizophrenia. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2001. Oxford: Update Software. Search date 1999; primary sources Cinahl, The Cochrane Library, Cochrane Schizophrenia Group's Register, Embase, Medline, Psychlit, Sociofile, hand searched reference lists, and personal contact with authors.


Probabilmente utili

Terapia cognitivo-comportamentale per ridurre i tassi di ricaduta

Terapia di compliance

Interventi psicoeducazionali per migliorare l'aderenza al trattamento

Terapia comportamentale per migliorare l'aderenza al trattamento

Da valutare caso per caso

Clorpromazina

Aloperidolo

Una revisione sistematica ha trovato che l’aloperidolo rispetto al placebo produce un miglioramento globale nel breve periodo, ma è associato a spiacevoli effetti avversi extrapiramidali.

EFFETTI POSITIVI Aloperidolo vs placebo: Abbiamo trovato una revisione sistematica (data della ricerca 1998, 20 studi randomizzati, 1.001 soggetti).[9] L’aloperidolo (a vari dosaggi) risultava più efficace del placebo per ottenere un miglioramento globale in base a valutazioni psichiatriche sia dopo 6 settimane (3 studi: rischio relativo per il miglioramento globale con aloperidolo vs placebo 2,3, limiti di confidenza al 95% da 1,7 a 3,3; numero di casi da trattare 3, limiti di confidenza al 95% da 2 a 5), sia dopo 2 anni (8 studi: rischio relativo 1,5, limiti di confidenza al 95% da 1,2 a 1,7; numero di casi da trattare 3, limiti di confidenza al 95% da 3 a 5).

EFFETTI NEGATIVI Aloperidolo vs placebo: La revisione ha trovato che, rispetto al placebo, l’aloperidolo era associato a un rischio significativamente più alto di distonia acuta (2 studi: rischio relativo 4,7, limiti di confidenza al 95% da 1,7 a 44; numero di casi da trattare per vedere un effetto avverso 5, limiti di confidenza al 95% da 3 a 9), acatisia (3 studi: rischio 6,5, limiti di confidenza al 95% da 1,5 a 28; numero di casi da trattare per vedere un effetto avverso 6, limiti di confidenza al 95% da 4 a 14) e parkinsonismo (4 studi: rischio 8,9, limiti di confidenza al 95% da 2,6 a 31; numero di casi da trattare per vedere un effetto avverso 3, limiti di confidenza al 95% da 2 a 5).[9] Il ricorso a farmaci anticolinergici era più probabile in soggetti trattati con aloperidolo che in quelli trattati con placebo (4 studi: rischio 4,9, limiti di confidenza al 95% da 1,01 a 24; numero di casi da trattare per vedere un effetto avverso 2, limiti di confidenza al 95% da 1 a 3).

COMMENTO La dimensione mediana degli studi era 38 soggetti, ma la qualità degli studi descritti era superiore alla media degli studi sulla schizofrenia. Sebbene il range delle dosi fosse molto ampio, la maggior parte degli studi ha utilizzato da 4 a 20 mg di aloperidolo al giorno, regolando la dose secondo le necessità. La revisione ha trovato prove di bias di pubblicazione per le valutazioni degli esiti a 6 e 24 mesi.[9]


Bibliografia

9. Joy CB, Adams CE, Lawrie SM. Haloperidol versus placebo for schizophrenia. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2001. Oxford: Update Software. Search date 1998; primary sources Biological Abstracts, Cinahl, The Cochrane Schizophrenia Group's Register, Embase, Medline, Psychlit, SciSearch, hand searches of references, and contact with authors of trials and pharmaceutical companies.



Tioridazina

Aloperidolo decanoato depot

Pipotiazina palmitato depot

Loxapina

Molindone

Pimozide

Sulpiride

Amisulpride

Olanzapina

Tre revisioni sistematiche hanno trovato prove di validità limitata che l'olanzapina sia più efficace degli antipsicotici tradizionali. Le revisioni hanno invece trovato prove convincenti che l’olanzapina sia associata a meno effetti avversi. Quattro revisioni sistematiche non hanno trovato prove di una maggiore efficacia dell'olanzapina rispetto ad altri nuovi antipsicotici.

EFFETTI POSITIVI Abbiamo trovato 5 revisioni sistematiche[19-23] e uno studio randomizzato successivo.[24] Tre revisioni hanno confrontato l’olanzapina con antipsicotici classici[19-21] e 4 l’olanzapina con altri nuovi antipsicotici.[19,21-23] Olanzapina vs antipsicotici classici: La prima revisione (data della ricerca 1999, 15 studi randomizzati, 3.282 soggetti) ha confrontato l’olanzapina con antipsicotici classici, per lo più aloperidolo.[20] L'olanzapina (2,5-25 mg al giorno) in un periodo di 6-8 settimane non riduceva i sintomi psicotici in modo significativo rispetto ai farmaci antipsicotici classici (2.778 soggetti; rischio relativo di nessuna risposta importante, definito come riduzione del 40% su qualsiasi scala: 0,9, limiti di confidenza al 95% da 0,76 a 1,06). La seconda revisione (data della ricerca 1999, 4 studi randomizzati, 2.914 soggetti) ha rilevato che l'olanzapina era associata a un successo del trattamento lievemente maggiore rispetto all'aloperidolo su una misura combinata di sintomi positivi e negativi.[21] Analogamente la terza revisione (data della ricerca 1998, 4 studi randomizzati) ha trovato che, rispetto agli antipsicotici classici, l’olanzapina migliorava i sintomi (differenza media pesata –0,22, limiti di confidenza al 95% da -0,30 a +0,14), con il risultato che il 59% dei soggetti trattati con antipsicotici classici aveva un punteggio sintomatologico inferiore rispetto ai soggetti trattati con olanzapina. Tuttavia, dopo aver calibrato le dosi del trattamento non si rilevava alcun beneficio significativo ().[19] Olanzapina vs risperidone: Abbiamo trovato prove contrastanti e di validità limitata. Due revisioni (data della ricerca 1999, 1 studio randomizzato;[21] data della ricerca 1998, 2 studi randomizzati[19]) e uno studio randomizzato successivo[24] non hanno trovato differenze significative tra olanzapina e risperidone (risultati della prima revisione: rischio relativo di nessuna risposta clinica rilevante dopo 8 settimane 0,93, limiti di confidenza al 95% da 0,85 a 1,01).[21] Un'altra revisione (data della ricerca 1999, 3 studi randomizzati) ha trovato che l’olanzapina riduceva la gravità dei sintomi nel medio periodo, ma non ha riscontrato differenze significative nel lungo periodo (follow up a medio termine 392 soggetti, punteggio sintomatologico composito migliorato di 7,5 punti con olanzapina rispetto a risperidone in una scala di 210 punti, limiti di confidenza al 95% da 2,9 a 12,0).[23] Olanzapina vs clozapina: Una revisione (data della ricerca 1998, 1 studio randomizzato, 180 soggetti) non ha trovato differenze significative tra olanzapina e clozapina in termini di tassi di risposta clinica (rischio relativo per nessuna risposta clinica importante 0,7, limiti di confidenza al 95% da 0,5 a 1,1).[22]

EFFETTI NEGATIVI Olanzapina vs antipsicotici classici: Rispetto ai farmaci antipsicotici classici, l'olanzapina non riduceva in modo significativo il numero di soggetti che abbandonavano il trattamento dopo un periodo di 6-8 settimane (36% vs 49%; rischio relativo 0,9, limiti di confidenza al 95% da 0,7 a 1,1) o dopo un anno (83% vs 90%; odds ratio 0,9, limiti di confidenza al 95% da 0,86 a 1,02).[20] L'olanzapina causava meno effetti avversi di tipo extrapiramidale (ma i dati erano eterogenei e soggetti a errore sistematico) e meno nausea (2.347 soggetti; rischio relativo 0,7, limiti di confidenza al 95% da 0,6 a 0,9; numero di casi da trattare per vedere un effetto avverso in più 25, limiti di confidenza al 95% da 14 a 85), vomito (1.996 soggetti; rischio relativo 0,6, limiti di confidenza al 95% da 0,4 a 0,8; numero di casi da trattare 20, limiti di confidenza al 95% da 12 a 46) o sonnolenza (2.347 soggetti; rischio relativo 0,8, limiti di confidenza al 95% da 0,7 a 0,9).[20] L'olanzapina era associata a un maggior incremento dell'appetito (1.996 soggetti; rischio relativo 1,7, limiti di confidenza al 95% da 1,4 a 2,0; numero di casi da trattare per vedere un effetto avverso in più 10, limiti di confidenza al 95% da 7 a 15) e a un incremento ponderale maggiore (dati eterogenei) rispetto ai farmaci antipsicotici classici.[20] La terza revisione ha trovato che il tasso di abbandono era inferiore con olanzapina che con aloperidolo. La disparità nel tasso di abbandono scompariva dopo aggiustamento rispetto ai dosaggi.[19] Distonia e acatisia erano meno frequnti con l’olanzapina che con l’aloperidolo, anche dopo l’aggiustamento per le dosi (riduzione del rischio assoluto per distonia con olanzapina rispetto ad aloperidolo 14%, limiti di confidenza al 95% da 11% a 17%; riduzione del rischio assoluto per acatisia 4,8%, limiti di confidenza al 95% da 3,1% a 6,5%). Rispetto all’aloperidolo, l’olanzapina era associata a un aumento del 12% (limiti di confidenza al 95% da 8% a 15%) dell’appetito in eccesso.[19] Olanzapina vs risperidone: La prima revisione (data della ricerca 1999, 1 studio randomizzato, 84 soggetti) ha rilevato che rispetto al risperidone l'olanzapina era associata a meno effetti avversi di tipo extrapiramidale (numero di casi da trattare per evitare di osservare un effetto avverso 8), a ridotta insorgenza di parkinsonismi (numero di casi da trattare 11) e a riduzione della necessità di un trattamento anticolinergico (numero di casi da trattare per vedere un effetto avverso 8); tuttavia l'olanzapina causava più spesso xerostomia (numero di casi da trattare per vedere un effetto avverso 9) e un maggior incremento ponderale (numero di casi da trattare per vedere un effetto avverso 11).[20] Un'altra revisione ha trovato che il risperidone era associato a un tasso di abbandono più alto di quello indotto dall’olanzapina (rischio relativo per abbandono con risperidone vs olanzapina 1,3, limiti di confidenza al 95% da 1,1 a 1,6).[23] Lo studio successivo (377 soggetti) che ha confrontato olanzapina e risperidone non ha trovato differenze significative in termini di gravità degli effetti avversi extrapiramidali, necessità di anticolinergici o tassi di abbandono. Un numero inferiore di soggetti presentava un aumento ponderale con risperidone (rischio assoluto per un aumento ponderale >=7%, 27,3% con olanzapina, 11,6% con risperidone).[24] Olanzapina vs clozapina: Uno studio randomizzato (data della ricerca 1999, 180 soggetti) ha rilevato che rispetto alla clozapina l'olanzapina era associata a una minore incidenza di nausea (rischio relativo 0,1, limiti di confidenza al 95% da 0,01 a 0,8); non c'erano differenze significative per quanto riguarda il numero di soggetti con disturbi motori (rischio relativo per sintomi di disturbi motori indicati dal paziente 0,4, limiti di confidenza al 95% da 0,1 a 1,4).[22]

COMMENTO I risultati delle revisioni sono notevolmente influenzati da un ampio studio multicentrico randomizzato pubblicato da ricercatori di una azienda farmaceutica. Gli effetti positivi sembrano massimi alla dose di 15 mg al giorno; dosi più elevate possono essere associate a maggiori effetti negativi. I risultati dipendono dall'accuratezza del test statistico utilizzato. L’affidabilità dei risultati può essere compromessa dall’eterogeneità. Gli studi comparativi sui nuovi antipsicotici tendono a favorire i farmaci prodotti dagli sponsor degli studi.


Bibliografia

19. Geddes J, Freemantle N, Harrison P, Bebbington P, for the National Schizophrenia Development Group. Atypical antipsychotics in the treatment of schizophrenia: systematic review and meta-regression analysis. BMJ 2000;321:1371-1377. Search date 1998; primary sources Medline, Embase, Psychlit, and Cochrane Controlled Trials Register.

20. Duggan L, Fenton M, Dardennes RM, El-Dosoky A, Indran S. Olanzapine for schizophrenia. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2001. Oxford: Update Software. Search date 1999; primary sources Biological Abstracts, Embase, Medline, Psychlit, Cochrane Library, hand searches of reference lists and conference abstracts, and personal communication with authors of trials and pharmaceutical companies.

21. Leucht S, Pitschel-Walx G, Abraham D, Kissling W. Efficacy and extrapyramidal side-effects of the new antipsychotics olanzapine, quetiapine, risperidone and sertindole compared to conventional antipsychotics and placebo. A meta-analysis of randomised controlled trials. Schizophr Res 1999;35:51-68. Search date 1999; primary sources Medline, Current Contents, hand searches of reference lists, and personal communication with pharmaceutical companies.

22. Tuunainen A, Gilbody SM. Newer atypical antipsychotic medication versus clozapine for schizophrenia. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2001. Oxford: Update Software. Search date 1998; primary sources Biological Abstracts, Cochrane Schizophrenia Group's Register, Cochrane Library, Embase, Lilacs, Medline, Psychlit, hand searches of reference lists, and personal contact with authors of trials and pharmaceutical companies.

23. Gilbody SM, Bagnall AM, Duggan L, Tuunainen A. Risperidone versus other atypical antipsychotic medication for schizophrenia. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2001. Oxford: Update Software. Search date 1999; primary sources Biological Abstracts, Cochrane Library, Cochrane Schizophrenia Group's Register, Embase, Medline, Lilacs, Psyindex, Psychlit, pharmaceutical databases on the Dialog Corporation Datastar and Dialog services, hand search of reference lists, and contact with pharmaceutical companies and authors of trials.

24. Conley RR, Mahmoud R. A randomized double-blind study of risperidone and olanzapine in the treatment of schizophrenia or schizoaffective disorder. Am J Psychiatry 2001;158:765-774.



Quetiapina

Tre revisioni sistematiche che hanno confrontato quetiapina e farmaci antipsicotici classici non hanno rilevato alcuna differenza significativa in termini di effetti positivi, ma una significativa riduzione di alcuni effetti negativi.

EFFETTI POSITIVI Quetiapina vs antipsicotici classici: Abbiamo trovato 3 revisioni sistematiche.[19,21,25] La prima (data della ricerca 1999, 6 studi randomizzati, 1.414 soggetti) ha identificato 2 studi randomizzati (809 soggetti) che hanno confrontato quetiapina e aloperidolo, senza rilevare differenze di efficacia in una misurazione combinata di sintomi positivi e negativi.[21] La seconda revisione (data della ricerca 2000, 7 studi randomizzati) di confronto tra quetiapina (50-800 mg al giorno) e farmaci antipsicotici classici (di solito aloperidolo) non ha trovato differenze significative nel miglioramento globale (1.247 soggetti; rischio relativo di nessun miglioramento significativo dello stato mentale 0,93, limiti di confidenza al 95% da 0,83 a 1,04).[25] Anche la terza revisione (data della ricerca 1998, 2 studi randomizzati) non ha trovato differenze nel punteggio sintomatologico complessivo (differenza media pesata –0,03, limiti di confidenza al 95% da –0,23 a +0,18).[19]

EFFETTI NEGATIVI Quetiapina vs antipsicotici classici: La seconda revisione ha rilevato che il numero di soggetti che abbandonavano prematuramente gli studi era minore con quetiapina (rischio relativo 0,87, limiti di confidenza al 95% da 0,76 a 0,99). Rispetto agli antipsicotici classici la quetiapina era associata a una minore frequenza di distonia (rischio relativo 0,14, limiti di confidenza al 95% da 0,04 a 0,49), acatisia (rischio relativo 0,24, limiti di confidenza al 95% da 0,15 a 0,38) e parkinsonismo (rischio relativo 0,22, limiti di confidenza al 95% da 0,15 a 0,33), ma un maggior numero di casi di xerostomia (rischio relativo 2,85, limiti di confidenza al 95% da 1,46 a 5,57).[25] La terza revisione non ha trovato differenze tra quietiapina e antipsicotici classici per quanto riguarda i tassi di abbandono (odds ratio 0,70, limti di confidenza al 95% da 0,46 a 1,06). Un'analisi di metaregressione, che ha corretto i dati per le differenze di dosaggio, ha rilevato che come gruppo i nuovi farmaci antipsicotici riducevano gli effetti avversi extrapiramidali rispetto agli antipsicotici classici ().[19]

COMMENTO I dati descritti provengono da un piccolo numero di studi con breve follow up, che presentavano considerevoli tassi di abbandono del trattamento e che non hanno condotto analisi secondo il principio dell'intenzione al trattamento.


Bibliografia

19. Geddes J, Freemantle N, Harrison P, Bebbington P, for the National Schizophrenia Development Group. Atypical antipsychotics in the treatment of schizophrenia: systematic review and meta-regression analysis. BMJ 2000;321:1371-1377. Search date 1998; primary sources Medline, Embase, Psychlit, and Cochrane Controlled Trials Register.

21. Leucht S, Pitschel-Walx G, Abraham D, Kissling W. Efficacy and extrapyramidal side-effects of the new antipsychotics olanzapine, quetiapine, risperidone and sertindole compared to conventional antipsychotics and placebo. A meta-analysis of randomised controlled trials. Schizophr Res 1999;35:51-68. Search date 1999; primary sources Medline, Current Contents, hand searches of reference lists, and personal communication with pharmaceutical companies.

25. Srisurapanont M, Disayavanish C, Taimkaew K. Quetiapine for schizophrenia. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2001. Oxford: Update Software. Search date 2000; primary sources Biological Abstracts, Embase, Medline, Psychlit, The Cochrane Library, Cinahl, Sigle, Sociofile, hand searches of journals, and personal communication with authors of studies and pharmaceutical companies.



Risperidone

Tre revisioni sistematiche hanno trovato prove limitate di una maggiore efficacia del risperidone rispetto ad antipsicotici classici (per lo più aloperidolo), ma prove consistenti che il risperidone a basso dosaggio provochi meno effetti collaterali. Tre revisioni sistematiche non hanno rilevato differenze significative tra risperidone e nuovi farmaci antipsicotici.

EFFETTI POSITIVI Risperidone vs antipsicotici classici: Abbiamo trovato 3 revisioni sistematiche.[20-21,26] e uno studio randomizzato.[27] Le revisioni hanno concluso che il risperidone era più efficace dell'aloperidolo. La prima (data della ricerca 1997, 14 studi randomizzati, 3.401 soggetti) ha rilevato che a 12 settimane il risperidone (dosaggio medio giornaliero da 6,1 a 12 mg) era più efficace degli antipsicotici classici, per lo più aloperidolo.[26] L'esito era il miglioramento clinico variamente definito, sebbene di solito si trattasse di una riduzione del 20% dei sintomi generali (11 studi, 2.171 soggetti; rischio relativo di nessun miglioramento 0,8, limiti di confidenza al 95% da 0,7 a 0,9; numero di casi da trattare 10, limiti di confidenza al 95% da 7 a 16). Non è stato osservato alcun effetto positivo per quanto riguarda l'impressione clinica globale. La seconda revisione (data della ricerca 1999, 9 studi randomizzati, 2.215 soggetti) ha rilevato che il risperidone era associato a effetti lievemente migliori dell'aloperidolo in base a una misurazione combinata di sintomi positivi e negativi.[21] La terza revisione (data della ricerca 1998, 8 studi randomizzati) ha individuato una significativa eterogeneità tra 6 studi a breve termine. Due studi a lungo termine hanno rilevato che il risperidone migliorava i punteggi sintomatologici rispetto agli antipsicotici classici (differenza media pesata –0,40, limiti di confidenza al 95% da –0,27 a –0,54; ciò significa che circa il 66% dei soggetti trattati con antipsicotici classici ha avuto un peggioramento del punteggio sintomatologico composito rispetto ai soggetti trattati con risperidone). Tuttavia l'aggiustamento per i dosaggi degli antipsicotici classici eliminava questa differenza ().[19] Lo studio randomizzato successivo (99 soggetti), che ha confrontato varie dosi di risperidone con aloperidolo, non ha riscontrato alcuna differenza significativa nell'esito globale.[27] Risperidone vs altri nuovi antipsicotici: (). Abbiamo trovato 3 revisioni sistematiche,[19,22-23] che non hanno rilevato alcuna differenza significativa tra risperidone e clozapina (5 studi randomizzati) o amisulpride (1 studio randomizzato) per quanto concerne esiti quali il miglioramento dello stato mentale. Gli studi erano però di piccole dimensioni, di breve durata e con alti tassi di abbandono. La terza revisione non ha riscontrato, in 2 studi randomizzati, differenze di efficacia tra risperidone e clozapina.[19]

EFFETTI NEGATIVI Risperidone vs antipsicotici classici: La prima revisione non ha rilevato differenze significative tra risperidone e farmaci antipsicotici classici nel numero di soggetti che abbandonavano il trattamento (2.166 soggetti; rischio relativo 0,8, limiti di confidenza al 95% da 0,6 a 1,1). I soggetti che assumevano risperidone avevano un minor rischio di effetti extrapiramidali (2.279 soggetti; rischio relativo 0,6, limiti di confidenza al 95% da 0,5 a 0,7; numero di casi da trattare per vedere un effetto avverso 5, limiti di confidenza al 95% da 5 a 10), meno bisogno di farmaci antiparkinsoniani (2.436 soggetti; rischio relativo 0,6, limiti di confidenza al 95% da 0,5 a 0,7; numero di casi da trattare 7, limiti di confidenza al 95% da 5 a 10) e minori probabilità di sviluppare sonnolenza diurna (2.098 soggetti; rischio relativo 0,9, limiti di confidenza al 95% da 0,7 a 0,99; numero di casi da trattare per vedere un effetto avverso 22, limiti di confidenza al 95% da 11 a 500). Il risperidone era associato a un maggiore incremento ponderale (1.652 soggetti; rischio relativo 1,4, limiti di confidenza al 95% da 1,1 a 1,7; numero di casi da trattare per vedere un effetto avverso 13, limiti di confidenza al 95% da 8 a 36).[26] Lo studio successivo non ha riscontrato alcuna differenza significativa nella frequenza di effetti avversi tra risperidone e aloperidolo.[27] La terza revisione non ha riscontrato differenze tra risperidone e aloperidolo per quanto riguarda il tasso di abbandono; il risperidone, rispetto all’aloperidolo, riduceva i sintomi di distonia (differenza media pesata –0,26, limiti di confidenza al 95% da –0,39 a –0,12), di parkinsonismo (differenza media pesata –0,39, limiti di confidenza al 95% da –0,51 a –0,27) e di discinesia (differenza media pesata –0,16, limiti di confidenza al 95% da –0,28 a –0,04).[19] Risperidone vs altri nuovi antipsicotici: (). Tre revisioni sistematiche[19,22-23] non hanno trovato differenze significative tra risperidone e clozapina. La seconda revisione (data della ricerca 1999, 1 studio randomizzato, 228 soggetti) ha trovato che l’amisulpride rispetto al risperidone causava meno agitazione (rischio relativo 0,29, limiti di confidenza al 95% da 0,1 a 0,86) e meno costipazione (rischio relativo 0,13, limiti di confidenza al 95% da 0,2 a 1,0).[23]

COMMENTO Gli effetti positivi riferiti nella prima revisione sui farmaci antipsicotici classici erano marginali ed era molto verosimile l'esistenza di un bias di pubblicazione.[26] Le analisi di sensitività hanno rilevato che gli effetti positivi del risperidone rispetto agli antipsicotici classici, relativi al miglioramento clinico e alla prosecuzione del trattamento, non raggiungevano la significatività statistica se venivano esclusi gli studi che impiegavano più di 10 mg al giorno di aloperidolo.[26] Questa perdita di significatività potrebbe peraltro dipendere da una diminuzione della potenza statistica quando tali studi venivano esclusi. L'esclusione degli studi con dosaggi più elevati non influenzava invece le differenze relative all'incidenza di effetti avversi di tipo extrapiramidale.[26]


Bibliografia

19. Geddes J, Freemantle N, Harrison P, Bebbington P, for the National Schizophrenia Development Group. Atypical antipsychotics in the treatment of schizophrenia: systematic review and meta-regression analysis. BMJ 2000;321:1371-1377. Search date 1998; primary sources Medline, Embase, Psychlit, and Cochrane Controlled Trials Register.

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22. Tuunainen A, Gilbody SM. Newer atypical antipsychotic medication versus clozapine for schizophrenia. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2001. Oxford: Update Software. Search date 1998; primary sources Biological Abstracts, Cochrane Schizophrenia Group's Register, Cochrane Library, Embase, Lilacs, Medline, Psychlit, hand searches of reference lists, and personal contact with authors of trials and pharmaceutical companies.

23. Gilbody SM, Bagnall AM, Duggan L, Tuunainen A. Risperidone versus other atypical antipsychotic medication for schizophrenia. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2001. Oxford: Update Software. Search date 1999; primary sources Biological Abstracts, Cochrane Library, Cochrane Schizophrenia Group's Register, Embase, Medline, Lilacs, Psyindex, Psychlit, pharmaceutical databases on the Dialog Corporation Datastar and Dialog services, hand search of reference lists, and contact with pharmaceutical companies and authors of trials.

26. Kennedy E, Song F, Hunter R, Clarke Q, Gilbody S. Risperidone versus typical antipsychotic medication for schizophrenia. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2001. Oxford: Update Software. Search date 1997; primary sources Biological Abstracts, The Cochrane Trials Register, Embase, Medline, Psychlit, hand searches of reference lists, and personal communication with pharmaceutical companies.

27. Lopez Ibor JJ, Ayuso JL, Gutierrez M, et al. Risperidone in the treatment of chronic schizophrenia: multicenter study comparative to haloperidol. Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr Cienc Afines 1996;24:165-172.



Ziprasidone

Zotepina

Clozapina

Due revisioni sistematiche hanno trovato alcune prove che la clozapina possa essere più efficace dei farmaci antipsicotici classici. Tuttavia, la clozapina è associata a discrasie ematiche potenzialmente letali. Tre revisioni sistematiche non hanno trovato alcuna prova valida dell'efficacia o della sicurezza della clozapina rispetto ai nuovi farmaci antipsicotici.

EFFETTI POSITIVI Abbiamo trovato 4 revisioni sistematiche.[19,22-23,30] Clozapina vs antipsicotici classici: Una revisione (data della ricerca 1999, 31 studi randomizzati, 2.530 soggetti, 73% uomini) ha confrontato la clozapina con antipsicotici classici come clorpromazina e aloperidolo. La revisione ha trovato che la clozapina era associata a maggiori miglioramenti clinici sia nel breve periodo (4-10 settimane, 14 studi, 1.131 soggetti; rischio relativo di nessun miglioramento rilevante 0,7, limiti di confidenza al 95% da 0,7 a 0,8; numero di casi da trattare 6, limiti di confidenza al 95% da 5 a 7) sia nel lungo periodo (dati eterogenei).[30] Un'altra revisione (data della ricerca 1998, 12 studi randomizzati) ha trovato che la clozapina migliorava i sintomi rispetto agli antipsicotici classici (differenza media pesata –0,68, limiti di confidenza al 95% da –0,82 a –0,55; ciò significa che il 75% dei soggetti trattati con antipsicotici classici aveva punteggi sintomatologici compositi peggiori rispetto ai soggetti trattati con clozapina). Tuttavia i 2 studi a lungo termine inclusi erano eterogenei, e non si sono osservati effetti positivi a breve termine dopo il controllo del dosaggio dei farmaci classici ().[19] Clozapina vs nuovi antipsicotici: Abbiamo identificato una revisione sistematica (data della ricerca 1999, 8 studi randomizzati) che ha confrontato clozapina e nuovi antipsicotici, inclusi olanzapina e risperidone,[22] e 2 revisioni sistematiche che hanno confrontato clozapina e risperidone (data della ricerca 1999, 5 studi randomizzati;[23] data della ricerca 1998, 2 studi randomizzati[19]). Le 3 revisioni non hanno rilevato differenze significative di efficacia, ma il numero dei soggetti studiati era troppo piccolo per escludere differenze clinicamente importanti.

EFFETTI NEGATIVI Clozapina vs antipsicotici classici: La clozapina aveva maggiori probabilità di indurre scialorrea (1.419 soggetti; rischio relativo 3,0, limiti di confidenza al 95% da 1,8 a 4,7; numero di casi da trattare per vedere un effetto avverso 3), aumento della temperatura corporea (1.147 soggetti; rischio relativo 1,8, limiti di confidenza al 95% da 1,2 a 2,7; numero di casi da trattare per vedere un effetto avverso 11) e sedazione (1.527 soggetti; rischio relativo 1,2, limiti di confidenza al 95% da 1,1 a 1,4; numero di casi da trattare per vedere un effetto avverso 10), ma minori probabilità di causare xerostomia (799 soggetti; rischio relativo 0,4, limiti di confidenza al 95% da 0,3 a 0,6; numero di casi da trattare per vedere un effetto avverso 6) ed effetti avversi extrapiramidali (1.235 soggetti; rischio relativo 0,7, limiti di confidenza al 95% da 0,5 a 0,9; numero di casi da trattare per vedere un effetto avverso 6).[19] Una revisione ha rilevato che effetti problematici sulla pressione comparivano con maggior frequenza con clozapina che con antipsicotici classici (1.293 soggetti; rischio assoluto 3,6% vs 1,9%; numero di casi da trattare per vedere un effetto avverso 58, limiti di confidenza al 95% da 31 a 111).[30] In uno studio osservazionale è stata descritta leucopenia nel 3% di 99.502 soggetti dopo 5 anni. Tuttavia, la revisione ha riportato che il controllo continuo della conta leucocitaria (neutrofili) era associato a un'incidenza inferiore alle attese di agranulocitosi (382 vs 995, rischio assoluto 0,38% vs 1%) e di morte (12 vs 149). [31] Le discrasie sono risultate più comuni nei soggetti giovani in un solo studio incluso nella prima revisione (21 soggetti; rischio relativo 5,4, limiti di confidenza al 95% da 10 a 162; numero di casi da trattare per vedere un effetto avverso 2,5). [30,32] Una revisione ha trovato che, nonostante la necessità di controlli ematici regolari, un numero inferiore di soggetti ha sospeso il trattamento a lungo termine con clozapina (1.513 soggetti; rischio relativo 0,8; limiti di confidenza al 95% da 0,6 a 0,9; numero di casi da trattare per vedere un effetto avverso 3) [30] Tuttavia un’altra revisione ha trovato che il tasso di abbandono nel lungo periodo era inferiore soltanto nelle analisi a effetti fissi e non in quelle a effetti casuali. La differenza nei tassi di abbandono scompariva dopo il controllo del dosaggio di aloperidolo nelle analisi di metaregressione di tutti i nuovi antipsicotici analizzati insieme.[19] Clozapina vs nuovi antipsicotici: Nel confronto con i nuovi antipsicotici (soprattutto risperidone), la clozapina aveva minori probabilità di causare effetti avversi di tipo extrapiramidale (305 soggetti; rischio relativo 0,3, limiti di confidenza al 95% da 0,1 a 0,6; numero di casi da trattare per vedere un effetto avverso 6, limiti di confidenza al 95% da 4 a 9). La clozapina sembra anche avere minori probabilità di indurre xerostomia e maggiori probabilità di causare fatica, nausea, senso di instabilità, scialorrea e ipersonnia, anche se questi risultati derivano solo da uno o al massimo due studi.[22] Nel confronto con nuovi antipsicotici, i soggetti in terapia con clozapina tendevano a essere più soddisfatti del trattamento, ma anche a sospenderlo più facilmente.[22] Due revisioni non hanno rilevato alcuna differenza nei tassi di discrasia tra la clozapina e i nuovi antipsicotici, ma il numero di soggetti studiati era troppo piccolo (558) per escludere differenze cliniche importanti.[22-23]

COMMENTO Alcuni effetti positivi della clozapina risultavano più chiari a lungo termine, ma dipendevano dal farmaco utilizzato per il confronto.


Bibliografia

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Di utilità non determinata
 

Acidi grassi polinsaturi

Addestramento alle attività sociali per ridurre i tassi di ricaduta

                                                                 Di utilità discutibile


Terapia della famiglia per migliorare l'aderenza al trattamento


 

                       Finalità dell'intervento

Alleviare i sintomi e migliorare la qualità della vita, con minimi effetti avversi del trattamento.


 

                                       Esiti

Gravità dei sintomi positivi e negativi; miglioramento clinico globale; impressione clinica globale (una misura combinata dei sintomi e del funzionamento quotidiano); tasso di recidiva; aderenza al trattamento; eventi avversi causati dal trattamento.