Gli accertamenti ed i trattamenti sanitari obbligatori                                                  

    Sono attualmente disciplinati dalla Legge istitutiva del Servizio Sanitario Nazionale (Legge 23.12.1978 n. 833) agli art. 33, 34 e 35: questi ultimi sono parte delle disposizioni già previste con una legge autonoma (n. 180 del 13.5. 1978) relativa agli accertamenti e trattamenti sanitari volontari ed obbligatori dei malati di mente.

     All'art. 33 della Legge citata si precisa che "gli accertamenti e i trattamenti sanitari sono di norma volontari" e pertanto, poiché la Costituzione (art. 32) sancisce che "nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizioni di legge", ne consegue che il T.S.O. Trattamento Sanitario Obbligatorio vada eseguito nel rispetto della dignità della persona e dei diritti civili e politici, compreso, per quanto possibile, il diritto della libera scelta del medico e del luogo di cura.

    Il T.S.O. può essere effettuato esclusivamente in condizioni di degenza ospedaliera nei reparti di servizio psichiatrico ed e attuabile solo se esistono alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici, se tali interventi non vengono accettati dal malato o se non vi siano condizioni e circostanze che consentano terapie o misure sanitarie idonee extra ospedaliere (art. 34).

    Il provvedimento con il quale il Sindaco, nella sua qualità di autorità sanitaria, su proposta motivata di un medico, debitamente convalidata da parte di un medico dell'Unità Sanitaria Locale, dispone il T.S.O., deve essere notificato entro 48 ore dal ricovero, tramite Messo Comunale, al Giudice Tutelare nella cui circoscrizione rientra il Comune.

    Il Giudice Tutelare entro le successive 48 ore provvede con un decreto motivato a convalidare o non convalidare il provvedimento e a darne comunicazione al Sindaco il quale, in caso di mancata convalida, dispone la cessazione del T.S.O.

    Per la prosecuzione del trattamento oltre il settimo giorno od in caso di ulteriore prolungamento e il Sanitario responsabile del servizio psichiatrico dell'U.S.S.L. che deve formulare, in tempo utile una proposta motivata al Sindaco che ha disposto il ricovero, il quale ne dà comunicazione al Giudice Tutelare con le modalità e gli adempimenti di cui al I e 1I com- ma dell'art. 35 indicando la ulteriore durata presumibile del trattamento stesso.

    Qualora ne sussista la necessità, il Giudice Tutelare adotta i provvedimenti urgenti che possono occorrere per conservare e per amministrare il patrimonio dell'infermo. La omissione delle comunicazioni di cui ai vari commi del citato art. 35 (in particolare il 1, IV e V), determina la cessazione degli effetti del provvedimento e configura, salvo che non sussistano gli estremi di un delitto più grave, il reato di omissione di atti d'ufficio.

    Chi è sottoposto a T.S.O. o chiunque vi abbia interesse può proporre al Tribunale competente per territorio Acorso contro il provvedimento con- validato dal Giudice Tutelare. Problemi sull' "avviamento" del malato mentale ai luoghi di cura L'Avvocatura Generale dello Stato, su precisa richiesta, ha espresso il parere (3 giugno 1979) che "...omissis ... in materia di trattamento degli infermi di mente la normativa (ex Legge n. 180) ripudia la previgente concezione ispirata ad una presunzione assoluta di pericolosità dell'alienato ...omissis... per cui l'avviamento ...omissis... appare di stretta competenza degli organi dell'amministrazione sanitaria".

     Il ridimensionamento della "pericolosità presunta" del malato mentale non esclude che lo stesso possa divenirlo, specificatamente nei casi di T.S.O. per "urgenza o rifiuto" delle cure. L'urgenza, in medicina, implica il concetto di pericolo (per il malato), pericolo che si può ritenere giustamente aggravato in psichiatria con eventuale passaggio dalla auto-aggressività alla eteroaggressività .. Esauriti i tentativi sanitari, quando ad esempio ricorra la necessità della "cattura" del malato che si sottrae all'accompagnamento, dell'entrare nelle abitazioni forzosamente o per vie non comuni (finestre, abbaini dc.), di impegnare eventuale colluttazione, sarà bene che il sanitario  ( il medico o l'infermiere)  sul territorio stimolino le competenti Autorità perché sollecitamente pongano in atto tutte le misure idonee al raggiungimento di rapida soluzione dei problemi sopra menzionati chiaramente declinando  preferibilmente per iscritto e con idonee motivazioni la responsabilità di conseguenze derivanti per omessa od inadeguata attivazione degli interventi resisi di volta in volta necessari e chiaramente non di pertinenza sanitaria.

Alcuni documenti sul TSO e problematiche collegate:

1 Raccomandazioni Conferenza Stato Regioni 29 aprile 2009

2. Direttiva regione Emilia Romagna in ordine alle procedure di ASO e TSO

3. Leicità della contenzione a letto dei malati psichiatrici (di A. Maglitto)

4. Parere medico-legale relativo alla contenzione nelle strutture protette

5. I trattamenti sanitari obbligatori in ambito penitenziario

6.  LA CONTENZIONE FISICA IN PSICHIATRIA

7. ESEMPIO DI Procedure relative ai TSO (protocollo Comune-ASS Trieste) :
La procedura trova avvio a seguito dell’inoltro al Centro Radio della Polizia Municipale, che poi la farà pervenire all’Ufficio di Polizia Giudiziaria, della relativa richiesta da parte dell’Azienda Sanitaria, sottoscritta da due medici dell’A.S.S. (almeno uno deve essere un psichiatra del D.S.M), i cui nomi e la relativa struttura di appartenenza (Centro di salute mentale di … ) dovranno essere ben specificati, in quanto verranno in seguito citati nella successiva ordinanza Nella richiesta presentata dai medici dovrà essere ben specificato il rifiuto del paziente a sottoporsi alle cure mediche; in assenza di tale specificazione sarà necessario contattare il richiedente perché ripresenti un’altra richiesta completa, che di seguito verrà protocollata. Successivamente si provvederà ad effettuare una verifica anagrafica del soggetto da sottoporre a T.S.O.. Verrà redatta poi l’ordinanza sindacale di trattamento sanitario obbligatorio in tre copie di cui:
una originale su carta intestata a firma propria del Sindaco.
una minuta su carta semplice (non intestata) a firma propria del Sindaco, siglata in precedenza dal Direttore del Servizio riportante i timbri dell' A.S.S. – divisione medicina legale.
una copia a firma propria del Sindaco su carta intestata con apposta la data, il timbro del Comune e il timbro C O P I A, che andrà notificata al Giudice Tutelare con allegata la fotocopia della richiesta dei medici dell’A.S.S. . La notifica dovrà essere effettuata entro 48 ore dalla data della richiesta dei medici, presso la Cancelleria del Giudice tutelare (Palazzo di Giustizia)
Successivamente alla firma del Sindaco si stamperanno su carta intestata altre 7 copie (dopo aver cancellato il Sindaco in calce all’atto) sulle quali si apporrà la data e sul retro la relata di notifica e di queste:

2 copie con il timbro “Firmato il Sindaco” e con il timbro del Comune andranno notificate alla Struttura dove sarà eseguito il T.S.O., più altre due analoghe alla Struttura che lo ha richiesto se diversa da quella di ricovero.

1 copia, da unire a quella firmata in originale per il Giudice tutelare, che verrà restituita con la relata di notifica.

2 copie con il timbro “Firmato il Sindaco” e con il timbro del Comune andranno notificate alla persona che dovrà essere sottoposta al T.S.O..

1 copia con il timbro “Firmato il Sindaco” e con il timbro del Comune andrà spedita all’A.S.S. – Direzione del Dipartimento di Salute Mentale

Entro 48 ore il Giudice tutelare convaliderà o meno il provvedimento.

Se entro 48 ore il giudice non convalida il provvedimento, bisogna predisporre un atto di cessazione del T.S.O..

PRECISAZIONI:

I sanitari non attendono la convalida per dare esecuzione al TSO.

Il TSO ha una durata di giorni 7 dalla data della richiesta dei medici.

REVOCA DEL TRATTAMENTO SANITARIO OBBLIGATORIO

Si concretizza:

in caso di mancata convalida da parte del Giudice tutelare,

in caso di comunicazione da parte del medico di cessazione delle condizioni che richiedevano il T.S.O.,

in caso di sopravvenuta impossibilità a continuare il trattamento o quando la parte volontariamente accetta le cure proposte.

La richiesta può essere presentata dal medico competente o da chiunque ne abbia interesse (art. 33 L.833/78). In questo caso il Sindaco ha 10 giorni di tempo per decidere in merito.

Verrà redatta poi l’ordinanza sindacale di revoca del trattamento sanitario obbligatorio in tre copie: v. p.to A 1); 2); 3).

Successivamente alla firma del Sindaco si stamperanno su carta intestata altre 7 copie (dopo aver cancellato il Sindaco in calce all’atto) si apporrà la data e sul retro la relata di notifica: v. p.to B 1); 2); 3); 4).

Entro 48 il Giudice tutelare convaliderà o meno il provvedimento.

ACCERTAMENTO SANITARIO OBBLIGATORIO

La procedura è analoga a quella per il Trattamento sanitario obbligatorio in tutte le sue fasi, solo che nell’ordinanza dovrà essere specificato che l’autorizzazione si limita alla verifica delle condizioni del malato e all’opportunità di iniziare o meno una terapia. Solo se dovessero verificarsi le condizioni necessarie a un suo ricovero (grave patologia e rifiuto di seguire un trattamento) i sanitari provvederanno a richiedere formalmente un trattamento sanitario obbligatorio (dopo aver rilasciato il paziente). Non bisogna in alcuna maniera autorizzare una qualunque forma di trattamento sanitario obbligatorio (ricovero), ma solo un accertamento sulle condizioni di salute del paziente.

Verrà redatta poi l’ ordinanza sindacale di accertamento sanitario obbligatorio in tre copie di cui:

una originale su carta intestata a firma propria del Sindaco.

una minuta su carta semplice (non intestata) a firma propria del Sindaco, siglata in precedenza dal Direttore del Servizio riportante i timbri A.S.S. – divisione medicina legale.

una copia a firma propria del Sindaco su carta intestata con apposta la data, il timbro Comune e il timbro C O P I A, che andrà notificata al Giudice Tutelare con allegata la fotocopia della richiesta dei medici dell’A.S.S. . La notifica dovrà essere effettuata entro 48 ore dalla data della richiesta dei medici, presso la Cancelleria del Giudice tutelare (Palazzo di Giustizia)

Successivamente alla firma del Sindaco si stamperanno su carta intestata altre 7 copie (dopo aver cancellato il Sindaco in calce all’atto) sulle quali si apporrà la data e sul retro la relata di notifica e di queste:

2 copie con il timbro “Firmato il Sindaco” e con il timbro del Comune andranno notificate alla Struttura dove dovrà essere eseguito l’ A.S.O più due analoghe notificate alla Struttura che ha richiesto l’ASO, se diversa.

1 copia, da unire a quella firmata in originale per il Giudice tutelare, che verrà restituita con la relata di notifica.

2 copie con il timbro “Firmato il Sindaco” e con il timbro del Comune andranno notificate alla persona che dovrà essere sottoposta all’ A.S.O..

1 copia con il timbro “Firmato il Sindaco” e con il timbro del Comune andrà spedita all’A.S.S. – Direzione del Dipartimento di Salute Mentale

Entro 48 il Giudice tutelare convaliderà o meno il provvedimento.

Se entro 48 ore il giudice non convalida il provvedimento, bisogna predisporre un atto di cessazione dell’ A.S.O..

PROROGA DEL TRATTAMENTO SANITARIO OBBLIGATORIO

La richiesta di proroga dovrà essere sottoscritta, in questo caso, da un solo medico, il cui nome e struttura di appartenenza (Centro di salute mentale di……) dovrà essere ben specificato perché riportato nell’ordinanza. La data della richiesta del medico dovrà essere successiva di un giorno alla data di scadenza del T.S.O.. Se dovesse essere successiva di due giorni, bisognerà contattare il richiedente che provvederà con una nuova richiesta di T.S.O. e non proroga (ovviamente in questo caso il paziente rimarrebbe ricoverato un giorno senza titolo).

Verrà redatta poi l’ ordinanza sindacale di proroga del trattamento sanitario obbligatorio in tre copie di cui:

A - una originale su carta intestata a firma propria del Sindaco.

una minuta su carta semplice (non intestata) a firma propria del Sindaco, siglata in precedenza dal Direttore del Servizio riportante i timbri A.S.S. – divisione medicina legale.

una copia a firma propria del Sindaco su carta intestata con apposta la data, il timbro del Comune e il timbro C O P I A, che andrà notificata al Giudice Tutelare con allegata la fotocopia della richiesta dei medici dell’A.S.S. . La notifica dovrà essere effettuata entro 48 ore dalla data della richiesta dei medici, presso la Cancelleria del Giudice tutelare (Palazzo di Giustizia)

Successivamente alla firma del Sindaco si stamperanno su carta intestata altre 7 copie (dopo aver cancellato il Sindaco in calce all’atto) si apporrà la data e sul retro la relata di notifica e di queste:

B - 2 copie con il timbro “Firmato il Sindaco” e con il timbro del Comune andranno notificate alla Struttura dove il paziente e ricoverato, più altre due analoghe alla struttura che ha effettuato la richiesta se diversa.

1 copia da unire a quella firmata in originale per il Giudice tutelare che verrà restituita con la relata di notifica.

2 copie con il timbro “Firmato il Sindaco” e con il timbro del Comune andranno notificate alla persona che dovrà essere sottoposta al T.S.O..

1 copia con il timbro “Firmato il Sindaco” e con il timbro del Comune andrà spedita all’A.S.S. n. 1 Triestina – Direzione del Dipartimento di Salute Mentale

Entro 48 il Giudice tutelare convaliderà o meno il provvedimento.

Se entro 48 ore il giudice non convalida il provvedimento, bisogna predisporre un atto di cessazione della proroga del trattamento sanitario obbligatorio.



PRECISAZIONI VALIDE IN OGNI CASO:

In caso di assenza del Sindaco, solo perché fuori città, l’ordinanza verrà firmata dal Vice Sindaco, se entrambi fuori città, firmerà l’Assessore anziano, se tutti e tre fuori città il compito spetterà all’Assessore competente.

In caso di assenza del Direttore di Area firmerà il Dirigente dell’Unità Operativa

da: Il Sole 24 Ore Sanità, nr.17 3-9 maggio 05

                                                                                                                    Psichiatra: dovere di custodia solo col Tso

La IV Sezione penale della Cassazione, con una sentenza depositata il 12 aprile, ritorna sul tema delicato della responsabilità del medico psichiatra, non oggetto di frequente disamina. La vicenda riguarda il suicidio di un paziente ricoverato in ospedale in regime di trattamento sanitario obbligatorio (Tso): dopo aver già tentato di uccidersi, il malato si era impiccato nel bagno, dove si era recato senza alcun controllo, portando con sé le lenzuola con cui aveva costruito una corda rudimentale. Anche per il fatto che il paziente aveva preannunciato i suoi propositi e persino il tempo della loro attuazione con missive ai familiari (consegnate ai sanitari), il medico responsabile del reparto e quello di turno la notte dell’accadimento erano stati incriminati per omicidio colposo, addebitando loro di aver omesso precise, vincolanti e rigide disposizioni agli infermieri sulla necessità di esercitare un ininterrotto controllo sulla parte offesa. La Corte d’appello, dopo la sentenza assolutoria di primo grado, affermava la responsabilità dei medici, ritenendo fondato il rimprovero di colpa. Gli imputati, infatti, ben conoscevano la condizione clinica del paziente, sia perché era stato già sottoposto a trattamento terapeutico presso lo stesso servizio, sia perché era nota l’anamnesi recente, con i precedenti tentativi di suicidio, resa palese dagli scritti e dallo stesso testamento, sicché erano consapevoli della ingravescenza della depressione e dell’altissima probabilità di reiterazione di un insano gesto. Aggiungeva il giudice di appello che la particolare gravità della depressione doveva comportare l’eliminazione o comunque il controllo degli strumenti idonei a tentare il suicidio, spiegando che se fossero state impartite prescrizioni puntuali e personalizzate, l’evento lesivo non si sarebbe verificato, perché gli infermieri non solo avrebbero controllato che il paziente non portasse con sé nel bagno oggetti idonei per il gesto autolesivo, ma avrebbero esercitato attenta vigilanza, restando vicino alla porta non chiusa del locale e così percependo rumori incompatibili con quelli della soddisfazione delle esigenze fisiologiche. La Cassazione ha registrato l’ormai avvenuta prescrizione del reato, ma ha affrontato comunque le doglianze dei sanitari ricorrenti ai fini del concorrente e perdurante aspetto della loro responsabilità civile, enunciando, tra l’altro, quattro principi di diritto (si veda la tabella), la cui valenza oltrepassa lo specifico caso. In particolare, va richiamata l’attenzione sul secondo dei principi indicati, poiché sembra disporsi in modo difforme rispetto a precedente decisione, in analoga materia, della Cassazione (quarta sezione, sentenza n. 10430, depositata il 4 marzo 2004). Allora la Cassazione ritenne corretta l’affermazione della responsabilità di un medico psichiatra per il suicidio di una paziente non sottoposta a Tso e affetta da sindrome depressiva (autrice di vari tentativi di suicidio), postulando l’esistenza di un dovere di protezione della incolumità fisica e naturalmente della vita dell’inferma da parte del sanitario che l’aveva in cura. Questi avrebbe dovuto comunque adottare delle cautele (se non poteva ricorrere alla coercizione, non essendovi regime di Tso) a tutela della paziente, attesa la sua pericolosità autolesiva, essendo comunque portatore di un dovere di custodia e di vigilanza nei suoi confronti.

Gianfranco Iadecola

I princìpi fissati dalla Suprema Corte

1) Nei confronti di un infermo dimente soggetto a Tso esiste la posizione di garanzia dei medici della struttura, i quali, proprio perché si tratta di un trattamento non volontario ma obbligatorio (da adottarsi quando esistano alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici che non vengano accettati dal malato), possono adottare misure limitative della libertà personale a tutela del paziente stesso (e, in via riflessa, eventualmente, dei terzi), e tale tutela, a fronte di una situazione di gravità estrema e di mancata collaborazione del soggetto che non aderisca a un trattamento volontario, non può non effettuarsi che attraverso la custodia del soggetto, e se del caso attraverso la contenzione.

2) Se, viceversa, la persona, in stato di grave compromissione psichica, accetta di sottoporsi a un trattamento volontario, non è suscettibile di coercizione, «né conseguentemente può sorgere un obbligo di custodia nei confronti di un soggetto al quale nulla può essere imposto».

3) La libertà di cura, peraltro, se può significare ripudio delle cure per lasciarsi morire, non significa anche libertà di compiere atti positivi per morire, non spiegandosi altrimenti la possibilità di Tso in presenza di gravi tendenze suicidiarie. Né potrebbe parlarsi di assoluta irrilevanza penale del fatto di suicidio sul rilievo che il relativo tentativo non è punito, «in quanto, a prescindere dall’espressa previsione come reato dell’istigazione al suicidio (art. 580 Cp) e dell’omicidio del consenziente (art. 579 Cp), può confluire in uno stesso evento materiale, quale la morte del soggetto, il reato di omicidio, doloso o colposo a seconda dell’elemento psichico che assista il comportamento di un terzo che cooperi alla realizzazione dell’evento».

4) Di un evento come quello occorso non può muoversi addebito nei confronti del medico di guardia (di turno) al momento del suo verificarsi, non competendo al medesimo, bensì al sanitario di guardia che aveva effettuato l’accettazione del paziente, la prescrizione di trattamenti terapeutici e di prevenzione personalizzati.

(commento all'articolo ripreso dal: forum salute mentale)